Обстоятельства оказания медицинской помощи
ГБУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика» в сентябре 2020 года получило оплату от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» за оказание медицинской помощи застрахованному лицу в инфекционном отделении с 4 по 8 августа с диагнозом при поступлении: внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, дыхательная недостаточность – 0, осложнившейся эльвеолярным повреждения легких, экссудативной фазы, с формированием гиалиновых мембран, тромбозом сосудов разных калибров в легких, приведших к инфекционно-токсическому шоку (шоковые почки, шоковая печень) и к смерти пациента.
В связи с летальным исходом застрахованного лица была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав пациента.
Для проведения целевой ЭКМП страховой медицинской организацией были привлечены эксперты качества медицинской помощи.
Штрафные санкции - 36 662 рубля
На основании экспертных заключений экспертов КМП составлен акт ЭКМП, в котором указано, что имело место:
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
Выявленные нарушения повлекли применение к медицинской организации финансовых санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанной медицинской помощи в размере 36 662 руб.
Обжалование
Медицинская организация обжаловала в ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса акт ЭКМП ввиду несогласия с экспертным заключением.
ТФОМС провел реэкспертизу с привлечением экспертов.
Экспертное заключение экспертов ТФОМС совпало с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации:
- установлены дефекты оформления первичной медицинской документации, нет последовательности в оформлении истории болезни: после первичного осмотра вклеены документы не имеющие отношения к состоянию пациента, продолжение дневниковых записей после выписок и документов из другого стационара.
- установлены дефекты лечебно-диагностических мероприятий: не выполнены исследования (Ддимер, ферритин, прокальцитонин, КГ-ОГК); не проведена консультация реаниматолога при поступлении (Sp-89%); до 06.08.2020 не проводилась респираторная поддержка; доза антикоагулянтов не соответствовала тяжести пациента и сопутствующей патологии; не назначена противовирусная терапия, не оптимальный выбор АБТ (при тяжелом течении необходимо 2 АБП в/в).
- неблагоприятный исход заболевания связан с поздним обращением за медицинской помощью и наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Выводы: за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применить к медицинской организации предусмотренные финансовые санкции.
Обращение к судебной защите
Больница обратилась в суд об оспаривании решения ТФОМС о применении финансовых санкций, так как считала, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана своевременно, в полном объеме, в соответствии с принятыми рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, с учетом всех факторов, влияющих, на выбор препаратов, и не может рассматриваться как нарушение оказания медицинской помощи, не привела к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, не создала риск прогрессирования имеющегося заболевания, не создала риск возникновения нового заболевания.
Соответственно, нарушения оказания медицинской помощи, указанные в решении ТФОМС, являются необоснованными.
Судебно-медицинская экспертиза
По ходатайству больницы была назначена судебно-медицинская экспертиза.
Её проведение поручено ООО «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС».
На разрешение экспертам поставлен следующий вопрос:
В выводах судебная экспертная комиссия указала следующее:
при оказании медицинской помощи Е. в период с 04.08.2020 по 08.08.2020 экспертной комиссией выявлено нарушение требований Приказа Минздрава России от 29.12.2012 №1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" (с учётом установленного диагноза «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, ДНО») в виде не проведения (не назначения) ему услуги А19.09.001 («Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы»).
Иных нарушений «в действиях (бездействии) врачей ГБУЗ «НГКБ М29 им АЛ. Луцика» при оказании медицинской помощи пациенту Е. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи» …. экспертной комиссией не выявлено.
Выявленное нарушение, по своей сущности, не оказало влияния на течение основного заболевания Е. (новой коронавирусной инфекции, подтвержденной результатами ПЦР теста (№ 24251 от 11.08.2020) прижизненно, осложнившейся двусторонней пневмонией, преимущественно интерстициальной, с осложнениями, представленными развитием диффузного альвеолярного повреждения легких, экссудативной фазы, с формированием гиалиновых мембран, тромбозом сосудов разных калибров в легких, приведших к инфекционно-токсическому шоку (шоковые почки, шоковая печень), который послужил непосредственной причиной смерти), которое привело к смерти пациента, таким образом, не рассматривается как причинившее вред здоровью Е., причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья пациента не имеется.
Эксперты ТФОМС не могут быть независимыми
Судебный акт
Жалоба ТФОМС
ТФОМС ожидаемо подал апелляционную жалобу, в которой в которой просил решение отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований. Апелляционная жалоба мотивирована неполным выяснением обстоятельств дела, несоответствием выводов, изложенных в решении фактическим обстоятельствам дела, недоказанностью имеющих значение для дела обстоятельств.
Апелляционный суд с доводами ТФОМС не согласился и 12 сентября оставил решение суда первой инстанции без изменения.
У ТФОМС есть возможность подать кассационную жалобу и могу предположить, что он своим правом воспользуется.
Мой комментарий
Для чего я опубликовал данный судебный прецедент достаточно полно?
В рамках чисто бюджетного финансирования, за которое многие ратуют в комментариях, такого механизма защиты интересов учреждения здравоохранения, как в ОМС, не предусмотрено.
Представим себе, что родственники умершего написали жалобу в региональный минздрав. Тот провел проверку и если бы привлеченные специалисты (главные региональные специалисты) установили нарушения (как сие сделали СМО и ТФОМС) то больница бы не стала их оспаривать (зачем главному врачу идти против учредителя).
Да, механизм оспаривания в ОМС не скор, требует расходов, но он есть и им можно пользоваться, что и было продемонстрировано ГБУЗ «НГКБ М29 им АЛ. Луцика».
Схемы (рисунки) - мои.
Подписывайтесь на канал медицинского юриста, рекомендуйте коллегам!
Буду признателен за оценку статьи «пальцем вверх». Можно сохранить публикацию, нажав три точки справа сверху над статьей.
Пишите комментарии, задавайте вопросы. Отвечу, непременно (по теме публикации).
По предварительной договоренности провожу индивидуальные консультации.
Страховые компании в ОМС – мотиватор снижения нарушений в медицинской деятельности?
