Индукция овуляции (ОИ) и внутриматочная инсеминация (ВМИ) часто рекомендуются в качестве терапии первой линии для пар с бесплодием по крайней мере с одной проходимой маточной трубой и либо нормальными, либо субфертильными параметрами спермы, поскольку это менее затратно и менее инвазивно, чем проведение программы ЭКО. Однако так же, как естественная фертильность снижается с возрастом женщины, так же снижается и показатель успеха при лечении всех форм бесплодия, включая методы индукции овуляции/ВМИ. Таким образом, парам, в которых женщина позднего репродуктивного возраста, часто рекомендуется начинать лечение с более решительных мер, включая ЭКО с использованием или без использования донорских ооцитов. Для некоторых пациентов лечение с помощью ЭКО может быть неприемлемым по целому ряду причин, включая высокую стоимость ЭКО, ограниченный доступ или длительное время ожидания ЭКО в их местном или региональном центре, религиозные убеждения, страхи, связанные с ЭКО, и, в случае донорских ооцитов, сильное стремление к генетическому вкладу в потомство. По этой причине многие клиники по лечению бесплодия продолжают предлагать ВМИ женщинам старше 40 лет. В настоящее время у клиницистов имеются ограниченные ресурсы, чтобы дать рекомендации относительно того, в каком возрасте лечение ИО/ВМИ становится бесполезным или не улучшает шансы на беременность после продолжающихся попыток спонтанного зачатия.
В июньском номере журнала Journal of Assisted Reproduction and Genetics вышел интересный систематический обзор, целью которого являлось определение частоты живорождения и частоты клинической беременности для женщин в возрасте ≥ 40 лет, подвергающихся индукции овуляции (ИО)/внутриматочной инсеминации (ВМИ). В этом систематическом обзоре авторы стремились критически изучить доступную литературу для получения информации об исходах лечения женщин, перенесших ИО/ВМИ старше 40 лет, чтобы улучшить процесс принятия решений и определить возрастные ограничения для клиник ЭКО. Было включено 42 исследования. В исследование были включены только публикации, которые конкретно касались ИО/ВМИ у женщин старше 40 лет. Первичными исходами были кумулятивная частота живорождения и частота живорождения за цикл. Вторичными исходами, были кумулятивная частота клинической беременности и частота клинической беременности за цикл.
Полученные результаты
Конкретные детали отдельных включенных исследований, которые предоставили совокупные данные частоты живорождения и данные частоты живорождения/цикл, можно найти в Таблице 1 и Таблице 2 соответственно.(см в конце статьи)
Подробная информация об исследованиях, в которых были получены совокупные данные частоте клинической беременности и частоте клинической беременности/цикл, можно найти в Таблице 3 и Таблице 4 соответственно.(см. в конце статьи)
Пероральные препараты для индукции овуляции
В девяти из включенных исследований были представлены конкретные результаты применения пероральных препаратов для индукции овуляции (например, кломифена цитрата (КЦ) или летрозола (ЛТЗ)) у женщин ≥ 40 лет . Ни одно из включенных исследований не предоставило данных о кумулятивной частоте живорождения (таблица 1).
Только в одном исследовании были представлены данные частоты живорождения/цикл только для кломифен цитрата. Это было ретроспективное исследование, в котором возраст пациенток варьировался от 40 до 47 лет, но подавляющее большинство циклов было у женщин в возрасте 40–42 лет. Были включены только циклы с использованием партнерской спермы. Были включены циклы, которые контролировались с помощью набора предикторов овуляции и те, которые контролировались с помощью ультразвука с введением или без введения триггера ХГЧ. Частота живорождения/цикл в этом исследовании составил 8% (n = 25 циклов) (таблица 2).
Остальные исследования предоставили данные о частоте клинической беременности. Подробности этих исследований можно найти в Таблице 3 и Таблице 4.
Кумулятивная частота клинической беременности колебалась от 7,4% в течение 6 циклов (n = 6/81 пациент) до 24% в течение 4 циклов (n = 130 циклов) (таблица 3).
Частота клинической беременности/цикл колебалась от 0 до 8,2% (n = 5/61) (табл. 4).
Ни в одном из исследований, в которых были представлены данные о частоте клинической беременности в циклах пероральных препаратов индукции овуляции ИО/ВМИ, не было дано конкретных данных о частоте выкидышей у женщин ≥ 40 лет, за исключением одного исследования с частотой 52,6% (n = 10/19 беременностей).
Ни одно из этих исследований не включало данные о частоте живорождения по номеру цикла. В исследованиях, которые изучали частоту клинической беременности по номеру цикла, подавляющее большинство беременностей наступало в течение первых 3–4 циклов. Результаты четырех из этих исследований относятся к возрастным группам от 40 до 43 лет. Кумулятивная частота клинической беременности для женщин ≥ 42 лет составила 1,8% за 8 циклов (n = 1/55). Частота клинической беременности /цикл для женщин ≥ 42 лет колебалась от 0% (n = 0/43) до 0,8% (n = 1/120). Кумулятивная частота клинической беременности для женщин ≥ 43 лет составила 9% за 3 цикла (n = 53 цикла). Во всех исследованиях, кроме одного, использовались различные показания к пероральным препаратам ИО/ВМИ, и не проводилась стратификация результатов на основе диагноза бесплодия, особенно у женщин ≥ 40 лет. Эти исследования также были гетерогенными с точки зрения использования донорской или партнерской спермы. Что касается факторов, предсказывающих успех, особенно при использовании пероральных ИО, в одном исследовании была предоставлена информация об этом и сообщалось, что не было различий в результатах в зависимости от того, был ли цикл у пациентки овуляторным или ановуляторным.
Инъекционные средства для индукции овуляции
Тринадцать из включенных исследований предоставили данные конкретно об исходах беременности в циклах использования гонадотропинов (ГН)/ВМИ у женщин ≥ 40 лет. Одно исследование предоставило кумулятивные данные о частоте живорождения на уровне 7,8% за 1–3 цикла (таблица 1). Детали этого исследования уже обсуждались выше. В исследованиях, которые предоставили данные о частоте живорождения/цикл, частота живорождения/цикл колебалась от 2,0% (n = 73 женщины) до 12,5% (n = 5/40 циклов)(таблица 2). За исключением исследования Haebe et al., частота живорождения/цикл при использовании спермы партнера колебалась от 2,0 до 6,6% (n = 91 цикл). В одном из этих исследований все включенные пациенты ранее не смогли забеременеть после трех циклов КЦ/ВМИ. В этом исследовании возраст варьировал от 40 до 46 лет. В двух других исследованиях возрастной диапазон не указан. Всем пациентам в этих исследованиях проводили ультразвуковой мониторинг и триггер ХГЧ. В одном исследовании с данными частоты живорождения для циклов донорской спермы частота живорождения/цикл составляла 6,0% (n = 777 циклов). Показаниями к донорской сперме были одинокий родители и однополые женщин, а также тяжелое мужское бесплодие .
Остальные исследования предоставили данные частоты клинической беременности. Подробности этих исследований можно увидеть в таблицах 3 и 4. Кумулятивная частоты клинической беременности колебалась от 21,3% за 14 циклов (n = 94 пациента) до 39% за 6 циклов (n = 47 пациентов) . В одном исследовании сообщалось о кумулятивной частоте прогрессирующей беременностей (> 12 недель беременности) в 12,5% (n = 16 женщин) . Ни одно из других включенных исследований, предоставляющих данные частоты клинической беременности, не предоставило данных о частоте выкидышей конкретно для женщин ≥ 40 лет (таблица 3). Частота клинической беременности/цикл колебалась от 4,5% (n = 5/111) до 12,2% (n = 6/49) (табл. 4).
В исследованиях, в которых были представлены данные об исходе беременности на номер цикла, все беременности наступали в первые 1–4 цикла. В исследованиях, стратифицированных по возрасту, кумулятивная частота наступления беременности в диапазоне от 1 до 14 циклов составила 21,3% для женщин в возрасте 40–41 года, 14,8% для женщин в возрасте 42–43 лет и 8,3% для женщин > 43 лет . Частота клинической беременности/цикл составляла от 9% (n = 94 цикла) до 10% (n = 328 циклов) для женщин в возрасте 40–41 год, от 4,5% (n = 203 цикла) до 6,3% (n = 64 цикла) для женщин ≥ 42 лет, и 3,5% (n = 29 циклов) для женщин ≥ 43 лет. Эти исследования были неоднородными с точки зрения показаний к ГН/ВМИ и использовании спермы партнера или донора. Очень немногие из вышеупомянутых исследований изучали прогностические факторы успеха, особенно у женщин ≥ 40 лет. В одном исследовании сообщалось, что беременностей не было у женщин ≥ 40 лет, которым требовалось ≥ 1500 ЕД человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) во время цикла (n = 111) . Единственный другой прогностический фактор или его отсутствие был в исследовании Soares et al. в которых не было обнаружено различий в частоте живорождений/цикл для женщин ≥ 40 лет в зависимости от того, использовали ли они донорскую сперму из-за отсутствия партнера, в однополой женской паре, в гетеросексуальной паре с выраженным мужским фактором или была гетеросексуальная пара с использованием спермы партнера (n = 868 циклов).
Другие включенные исследования
В остальных исследованиях использовалось несколько различных протоколов ВМИ, включая циклы без стимуляции, и не проводилась стратификация данных по типу используемой стимуляции. В циклах с использованием спермы партнера кумулятивный показатель частоты живорождения колебался от 3,6% (n = 31 женщина) до 12,4% (n = 833 женщины). В исследовании возраст пациентов колебался от 40 до 45 лет. В большинстве циклов использовались КЦ, но также были включены некоторые естественные циклы и циклы ГН, результаты которых не были стратифицированы по типу стимуляции. Временной интервал составил 2 года после начала лечения. Возрастной диапазон в исследовании Frederick et al. исследование было от 40 до 46, а для Vichin-sartvichai et al. исследовании было от 40 до 49 . Оба этих исследования включали циклы КЦ+ ГТ или только ГТ. Остальные детали этих исследований можно найти в таблице 1. Частота живорождения/цикл варьировалась от 1,4% (n = 3/210) до 8,5% (n = 9/106) (таблица 2). Детали этих двух исследований обсуждались ранее. В циклах с использованием донорской спермы кумулятивная частота живорождения колебалась от 12% (n = 2279 циклов) до 24% (n = 764 цикла) за 6 циклов(табл. 1). Оба исследования включали как немедикаментозные, так и медикаментозные циклы (включая циклы КЦ и ГТ). В исследовании De Brucker et al. возрастной диапазон составлял от 40 до 45 лет. Возрастной диапазон не указан в исследовании Linara-Demakakou et al. Частота живорождения/цикл колебалась от 3% (n = 339 циклов) до 7% (n = 150 циклов) (табл. 2). Два из этих исследований ранее обсуждались выше. Остальные два исследования включали немедикаментозные циклы, а также циклы с пероральными препаратами и инъекционными препаратами без стратификации результатов. Одно исследование разъяснило, что лечебные циклы проводились только у женщин с овуляторной дисфункцией. В оба этих исследования были включены одинокие женщины. В одно вошли пары с выраженным мужским фактором . Другой включал однополые женские пары, но не гетеросексуальные пары с мужским фактором. Остальные детали этих исследований можно найти в таблице 2. Только одно из исследований с использованием донорской спермы предоставило данные, стратифицированные по возрасту. В этом исследовании частота живорождения/цикл составила 5,4% у женщин 40–42 лет (n = 1604 цикла) и 0,4% у женщин ≥ 43 лет (n = 675 циклов). В одном исследовании отмечалось, что живорождений у женщин ≥ 45 лет не было.
В остальных исследованиях либо не указывался источник спермы, либо использовалась комбинация спермы партнера и донора. Кумулятивная частота живорождения колебалась от 3,2% (n = 119 женщин) до 17% (n = 12/70) (количество циклов не указано) (таблица 1). Диапазон частоты живорождения/цикл составлял от 2,6% (n = 1/39) до 5,3% (n = 12/227) (таблица 2). В исследованиях, стратифицированных по возрасту, кумулятивная частота живорождения составила 23,8% для женщин в возрасте 40 лет, 16,7% для женщин в возрасте 41 года и 23,5% для женщин в возрасте 42 лет [ (таблица 1). Частота живорождения/цикл колебалась от 5,9% (n = 84 цикла) до 9,6% (n = 135 циклов) для женщин в возрасте 40 лет, от 4,8% (n = 62 цикла) до n = 5,2% (n = 114 циклов) для женщин в возрасте 41 год и от 2,4% (n = 84 цикла) до 8% (n = 50 циклов) для женщин в возрасте 42 лет . В одном исследовании не было живорождений у женщин ≥ 43 лет (n = 136 циклов). Было проведено еще девять исследований, в которых были представлены ранее не обсуждавшиеся данные частоты клинической беременности, подробности которых приведены в таблицах 3 и 4. Примечательными моментами этих исследований являются то, что в одном исследовании у женщин ≥ 44 лет не было беременностей (n = 36 циклов от 10 женщин). В одном исследовании были представлены данные для женщин ≥ 45 лет с частотой клинической беременности/цикл 0,5% (n = 1135 женщин).
С точки зрения факторов цикла, предсказывающих успех, исследования, в которых сравнивались типы циклов, не обнаружили существенных различий между протоколами стимуляции. Единственным исключением является то, что Bedaiwy et al. обнаружили, что добавление летрозола к циклам ГН/ВМИ снижает количество отмененных циклов и необходимых доз гонадотропина . Что касается циклов донорской спермы, в исследовании Linara-Demakakou et al. стимулированные циклы были более успешными в возрасте 40–42 лет (частота живорождения/цикл 4,1% против 6,7%), но не было никакой разницы в результатах между стимулированными и нестимулированными циклами для женщины ≥ 43 лет (0,3% против 0,5% частота живорождения/цикл). Однако в других исследованиях с использованием донорской спермы различий в исходах не наблюдалось. С точки зрения факторов, влияющих на пациента, не было обнаружено различий в исходах для женщин ≥ 40 лет с уровнем ФСГ выше или ниже 10 мМЕ/мл.
Результаты по сравнению с ЭКО
Некоторые из включенных исследований предоставили данные, сравнивающие исходы беременности у женщин старше 40 лет, перенесших ВМИ, по сравнению с ЭКО (рис. 2) или ИКСИ (рис. 3).
В двух из этих исследований использовалось обычное оплодотворение без указания источника спермы. В двух исследованиях ооциты оплодотворялись с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ); в одном из этих исследований указывалось, что использовалась только донорская сперма, в то время как в другом не указывался источник спермы. В исследовании Auyeung et al. в котором ЭКО дали частоту живорождения 15,5% за цикл (n = 58 циклов), что почти в 5 раз больше частоты живорождения/цикл для ВМИ (3,2%, n = 343 цикла). Аналогичные результаты были получены Bou Nemer et al. с частотой живорождения/цикл 1,28% (n = 3/239) для ВМИ и 9,2% (n = 49/531) для ЭКО (рис. 2) . Уайзер и др. сообщили о частота живорождения/цикл 1,2% (n = 1/85) для всех циклов ИО/ВМИ по сравнению с 13,7% (n = 17/124) для ИКСИ. Интересно, что De Brucker et al. провел исследование, сравнивающее ВМИ с ИКСИ у женщин ≥ 40 лет с использованием донорской спермы, и обнаружил, что, хотя частота живорождения / цикл составляла всего 7% (n = 10/150) для первых циклов ВМИ и 22% (n = 5/23) для ЭКО / циклов ИКСИ, но не было статистически значимой разницы в кумулятивной частоте живорождения после 6 циклов лечения (24% для ВМИ против 26% для ИКСИ) (рис. 3).
Кроме того, они сравнили результаты пациентов, перенесших ИКСИ в качестве основного лечения, по сравнению с теми, кто перешел с ВМИ на ИКСИ после неудачного лечения разной продолжительности, и не обнаружили различий в общих результатах, несмотря на отсрочку начала лечения ИКСИ. Однако следует отметить, что среднее время до клинической беременности, приводящей к живорождению, было значительно больше в группе, начавшей с ВМИ (194 дня), по сравнению с группой, начавшей с ИКСИ (44 дня).
Сводка результатов
Таким образом, были включены 42 уникальные статьи с данными, касающимися исходов беременности у женщин ≥ 40 лет. Семнадцать из этих исследований предоставили данные о частоте живорождения. Для всех циклов с использованием исключительно сперматозоидов партнера кумулятивная частота живорождения колебалась от 3,6 до 12,1% . В исследованиях, в которых было доступно количество циклов, этот показатель колебался от 3,6 до 7,1% в течение 3–4 циклов (таблица 1). Частота живорождения/цикл колебалась от 0 до 8,5%. Следует отметить, что после исследования с самым высоким показателем частоты живорождения/цикл следующим самым высоким было всего 4% . Большинство беременностей наступало в течение первых 1–4 циклов. Для циклов с использованием только донорской спермы кумулятивная частота живорождения, когда это сообщалось, составляла от 12 до 24% за 6 циклов. Частота живорождения/цикл колебалась от 3 до 7% (табл. 2). Исследования, в которых оценивались исключительно циклы донорской спермы, обычно сообщали о плато результатов в среднем через 6 циклов.
Выводы
Целью этого систематического обзора являлось обобщение имеющихся данных об исходах ВМИ у женщин старше 40 лет и предоставление рекомендаций о том, как это лечение может быть внедрено в клиническую практику.
Должны ли ОИ/ВМИ или ЭКО быть методом выбора для женщин старше 40 лет?
Согласно Американскому обществу репродуктивной медицины (ASRM), бесполезность определяется как цикл лечения, при котором вероятность живорождения составляет 0–1%. Это противоречит определению очень плохого прогноза, т. е. < 5% вероятности живорождения за цикл . Все исследования, кроме одного относительно небольшого исследования с использованием спермы партнера, находились в пределах этого диапазона, как и половина исследований с использованием донорской спермы. Частота живорождения/цикл от ЭКО во включенных исследованиях, сравнивающих результаты между двумя методами лечения, намного более стабильно превышает этот диапазон для женщин старше 40 лет. Хотя исследование FORT-T, рандомизированное контролируемое исследование, которое не было включено в этот обзор, учитывая включение женщин в возрасте 38–42 лет без стратификации для женщин > 40 лет, было продемонстрировано последовательные результаты с частотой живорождения в течение 2 циклов: 15,7% для кломифен цитрата/ВМИ и 13,5% для гонадотропинов/ВМИ и 31,4% для ЭКО. При консультировании женщин ≥ 40 лет, использующих сперму партнера, в качестве лечения, обеспечивающего наилучшие шансы на достижение беременности с использованием их собственных ооцитов, методом первой линии следует рекомендовать ЭКО. Это особенно верно для женщин с очень неблагоприятным прогнозом, т. е. со значительным снижением овариального резерва, выраженным эндометриозом или заболеванием маточных труб, несмотря на проходимость маточных труб, или тяжелым мужским фактором. У женщин, использующих донорскую сперму, кажется разумным предложить пациентке либо предварительно индукцию овуляции/ВМИ, либо ЭКО, особенно с учетом того, что пациентка, возможно, вообще ранее не контактировала со спермой или со спермой без значительных аномалий и, следовательно, может не иметь женского бесплодия.
Какова роль ИО/ВМИ у женщин старше сорока лет?
Несмотря на консультирование по поводу более высокой вероятности живорождения с помощью ЭКО, для некоторых женщин это может быть невозможно из-за финансовых ограничений, моральных, этических или религиозных убеждений против ЭКО, или опасений по поводу рисков. Наконец, некоторые женщины могут захотеть провести предварительно ЭКО, но центр, в котором они получают помощь, может иметь список ожидания, и они могут быть заинтересованы в проведении ВМИ в ожидании ЭКО. У этих пациентов в качестве альтернативы можно рассмотреть ограниченное исследование ИО/ВМИ.
Являются ли ОИ/ВМИ или ЭКО экономически эффективными для женщин старше сорока лет?
Имеются очень ограниченные данные относительно экономической эффективности лечения ВМИ по сравнению с ЭКО у женщин старше 40 лет. Для более молодых женщин исследование FASTT продемонстрировало более высокую экономическую эффективность при упорядоченном подходе, состоящем из трех циклов ВМИ с последующим переходом на ЭКО по сравнению с шестью циклами ВМИ (по 3 цикла кломифен цитрат и гонадотропины) перед переходом к ЭКО. Из исследований, которые существуют для женщин ≥ 40 лет, видно, что, несмотря на более низкую вероятность наступления беременности на цикл, стоимость успешного исхода значительно ниже при ВМИ. Тем не менее, пациенток следует предупредить, что даже стоимость лечения ВМИ может быть значительно выше, чем для более молодых женщин, из-за более низкой вероятности успеха за цикл и использования в некоторых случаях гонадотропинов.
Если ИО/ВМИ предлагается женщинам старше сорока лет, какой протокол стимуляции следует использовать?
Основываясь на данных во включенных статьях, нет убедительных доказательств того, что выбор гонадотропинов вместо пероральных препаратов значительно улучшает результаты. Мы бы предложили пероральные препараты женщинам ≥ 40 лет и планирующим ВМИ из-за более низкой стоимости и риска многоплодия, за исключением случаев, когда адекватная стимуляция яичников не может быть достигнута с помощью максимальных доз пероральных препаратов. У этих женщин комбинация обоих препаратов может уменьшить количество отмененных циклов и необходимую дозу гонадотропинов, что снижает затраты. Однако данные, подтверждающие это, получены в одном небольшом ретроспективном исследовании.
Существует ли предельный возраст, при котором ИО/ВМИ не следует предлагать женщинам старше сорока лет?
В некоторых из включенных исследований результаты частоты живорождения оказались относительно стабильными в возрасте 42 или 43 лет. Существует очень небольшое количество исследований, в которых частота наступления беременности и живорождения находится за пределами диапазона бесплодия для женщин в возрасте 43–45 лет, в основном у женщин с частотой клинической беременности, а не с данными частоты живорождения. Остальные сообщили об отсутствии беременностей или живорождений в этой группе или об исходах в диапазоне бесполезности . Ни одно из исследований, в которых были представлены данные для женщин ≥ 45 лет, не имело значений, выходящих за пределы диапазона бесполезности. Это верно даже в исследованиях с использованием донорской спермы. Таким образом, мы бы не рекомендовали предлагать ВМИ женщинам старше 45 лет, если только это не проводится в условиях лечения психологического момента перед прекращением лечения бесплодия или переходом к циклам ВРТ с донорскими ооцитами или донорскими эмбрионами, независимо от того, используется ли сперма партера или донорская сперма.
Если ИО/ВМИ предлагается женщинам старше сорока лет, сколько циклов следует предложить?
Во включенных исследованиях, в которых исходы беременности оценивались по номеру цикла стимуляции с использованием спермы партнера, в большинстве было описано снижение эффективности цикла после 1–4 циклов. Это согласуется с другими крупными исследованиями молодых женщин, проходящих лечение бесплодия с помощью ВМИ. Наоборот, в большинстве исследований, посвященных ВМИ с использованием донорской спермы, частота наступления беременности не достигала плато в среднем после 6 циклов. Основываясь на этих данных, мы рекомендуем не более четырех циклов ИО/ВМИ у женщин старше 40 лет с использованием спермы партнера и не более 6 циклов с использованием донорской спермы. Однако у этих пациентов необходимо учитывать высокую стоимость покупки донорской спермы. Исключением будут женщины, ожидающие ЭКО, которые готовы нести расходы на дополнительные циклы ВМИ, понимая, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что их вероятность забеременеть с помощью ВМИ, вероятно, ниже, даже чем в ее предыдущих циклах ВМИ.
Какие женщины старше сорока, скорее всего, добьются успеха при ИО/ВМИ?
Имеются ограниченные данные об этой конкретной популяции относительно того, какие пациенты с наибольшей вероятностью будут успешны при ИО/ВМИ. Основываясь на включенных исследованиях, кажется, что нет никакой разницы между женщинами, с овуляторными и ановуляторными циклами. По-видимому, нет различий в исходах по ФСГ больше или меньше 10. Однако авторы выразили обеспокоенность тем, что это может быть связано с небольшой выборкой, и при воспроизведении в большей группе могут быть видны разные результаты. Женщины, которым требуются очень высокие дозы гонадотропинов, также могут иметь более низкую вероятность наступления беременности. Следует отметить, что каждое из этих утверждений основано на данных единичных, относительно небольших исследований. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие конкретные группы пациентов старше 40 лет с наибольшей вероятностью получат пользу от лечения ВМИ.
В заключение, женщинам ≥ 40 лет, использующим сперму партнера, следует сообщить, что самая высокая вероятность живорождения достигается при ЭКО; однако, если ЭКО не является подходящим сейчас вариантом, ИО/ВМИ можно рассматривать как альтернативу до 4 циклов. Для тех, кто использует донорскую сперму, можно рассмотреть возможность продления лечения до 6 циклов. Живорождение редко встречается после 45 лет, и мы предлагаем не предлагать циклы ИО/ВМИ женщинам этого возраста, за исключением, возможно, на ограниченной основе, в качестве средства обеспечения возможности зачатия, если пациентка иначе не контактирует со спермой или как психологическая поддержка пары для закрытия этого вопроса, предлагая рассмотрение других вариантов лечения, включая ЭКО с донорскими ооцитами, донорскими эмбрионами или усыновлением. Мы бы предположили, что гонадотропин/ВМИ у женщин ≥ 40 лет, по-видимому, не улучшает исходы у женщин с овуляцией, и пероральные препараты следует использовать предпочтительно из-за более низкой стоимости и меньшей сложности лечения.
Сильные стороны этого обзора включают в себя относительно большое количество отдельных исследований по получению данных, которые доступны в различных популяциях, включая широкий спектр протоколов стимуляции и источников спермы. Ограничения включают относительно небольшое количество исследований, предоставляющих данные о частоте живорождения и ограниченную информацию для возрастных категорий старше 40 лет. Другие недостатки включают неоднородность популяций, используемых в отношении диагностики бесплодия, возрастного диапазона, протоколов стимуляции и источников спермы с небольшим количеством исследований, стратификация данных по любому из этих факторов. Большинство включенных исследований также являются небольшими. Будущие направления, которые были бы полезны, включают метаанализ вышеуказанных данных с субанализом по диагнозу бесплодия, возрасту, протоколу стимуляции и источнику спермы.
