Эпикондилёз

(от лат. “эпикондюлюс”, что значит “надмыщелок”, и окончания “-оз”, обозначающего заболевание) — это одно из наиболее распространенных профессиональных заболеваний рабочей руки.

Этиология:

Повышение удельного веса мелких движений, осуществляемых мышцами предплечий, способствует развитию локальных мышечных перенапряжений и оказывает неблагоприятное воздействие на нервно-мышечный аппарат рук. Эпикондилёз возникает и развивается вследствие перенапряжения мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам, и местного расстройства кровообращения в этой зоне.

В основе заболевания лежит микротравматизация надкостницы надмыщелка в результате перенапряженной работы мышц, отходящих от наружного и (реже) внутреннего надмыщелка плечевой кости. Как результат развивается асептическое немикробное воспаление с последующими изменениями как в надкостнице самого надмыщелка, так и в прилегающих к нему мышцах, связках и фасциях. Определенное значение в развитии заболевания играют и местные нарушения кровоснабжения в зоне надмыщелка в результате травматизации.

Эпикондилёзы возникают при физических работах, связанных с длительной и напряженной пронацией и супинацией, а также с частыми сгибательно-разгибательными движениями локтевого сустава. Чаще встречаются у лиц таких профессий, как каменщики, шлифовщики, нормировщики, портные, закройщики, мясообвальщики, обмотчики, штукатуры. Наружный эпикондилёз встречается в 10-12 раз чаще внутреннего.

Клиническая картина

При латеральном эпикондилёзе пациенты жалуются на боль в области локтевого сустава, провоцируемую нагрузкой, связанной с разгибанием пальцев и супинацией кисти. При этом нагрузка может быть очень небольшой, например – попытка взять предмет со стола (даже такой небольшой, как чашка с чаем). Боль хорошо локализована – пациенты с уверенностью указывают на наружную (при наружном эпикондилёзе) или внутреннюю (при внутреннем эпикондилёзе) поверхность локтевого сустава. Боль может иррадиировать дистально по наружной или внутренней поверхности предплечья или вверх до нижней трети плеча. В покое боль отсутствует. Важным признаком, позволяющим отличить эпикондилёз от поражения собственно локтевого сустава, является отсутствие боли при активном и пассивном сгибании–разгибании в локтевом суставе.

Характерными и постоянными для эпикондилёза являются симптомы Томсена и Велша. Первый заключается в том, что при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания в зоне надмыщелка больной руки появляется острая боль и одновременно кисть быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Для определения наличия симптома Томсена необходимо вести испытания на обеих руках одновременно.

При симптоме Велша (фехтовальщика) если больной одновременно разгибает и супинирует находящиеся на уровне подбородка согнутые и пронированные предплечья, то на больной стороне появляется сильная боль в области надмыщелка плеча, разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной. При анестезии разгибателей, особенно в месте перехода их к надмыщелку, симптомы Томсена и Велша исчезают.

Диагностика:

•Динамометрия

•Термография

•Электронейромиография

•Рентгенография

При длительно текущем заболевании на рентгенограммах удается обнаружить очаги уплотнения различной формы и размеров у контура наружного надмыщелка.

Реже обнаруживаются участки резорбции (т.е. рассасывания) края надмыщелка.

При пальпации области локтевого сустава возникает болезненность надмыщелков плеч, часто бывают болезненны ротационные движения предплечья. Снижается мышечная сила в кисти. Диагностика эпикондилеза плеча базируется в основном на болевых ощущениях обследуемого, что в некоторых случаях снижает ее объективность, прежде всего в том, что касается выраженности процесса. Объективизация диагностики помогает уточнить, существует ли в конкретном случае зависимость болезни от трудовых движений. Например, при производственных нагрузках на правую руку обнаружение двустороннего эпикондилеза ставит под сомнение профессиональный генез заболевания. Большое значение для диагностики эпикондилита имеют симптомы Томсена, Велша и данные динамометрии. Динамометрию следует проводить одновременно на обеих руках в одинаковом положении. Исследуемый сидит, а динамометры, сжимаемые им, должны располагаться перпендикулярно к поверхности стола, на котором находятся предплечья больного. Сжатие динамометров производится одновременно по сигналу врача. Для большей объективности динамометрию следует повторить 2-3 раза, с интервалом в несколько минут. Рентгенологически при большой давности процесса можно выявить резорбцию костной ткани, надмыщелков плеч, параоссальные уплотнения в области наружных и внутренних поверхностей надмыщелков плеч.

Перечень заболеваний, с которыми проводят дифференциальный диагноз эпикондилёзов, включает поражения собственно локтевого сустава (артрит, асептический некроз суставных поверхностей) и туннельные синдромы этой области (синдром круглого пронатора – ущемление срединного нерва, синдром кубитального канала – ущемление локтевого нерва). В случае артрита боль воспроизводится движениями в локтевом суставе, нередко при артрите формируется сгибательная его контрактура. Болезненность локализована не в области надмыщелка, а в проекции самого сустава. Неврологические причины боли сопровождаются признаками поражения периферических нервов – нарушением чувствительности и слабостью соответствующих мышц.

При развитии клиники эпикондилёза у молодых лиц целесообразен поиск у пациента признаков системной патологии – гипермобильность суставов, наличие других невоспалительных поражений соединительнотканых структур, которые позволили бы классифицировать данную патологию, как проявление системного заболевания – гипермобильного синдрома.

Устанавливая связь заболевания с профессией важно учитывать факты, говорящие в пользу профзаболевания, а так же "мешающие" факты.

Терапия эпикондилёза сводится к следующему:

1. Щажение пораженного сустава.
2. Использование противовоспалительных медикаментозных средств.
3. Применение обезболивающих и спазмолитических препаратов.
4. Физиотерапия.
5. ЛФК.
6. Оперативное лечение.

Лечение эпикондилёза плеча, несмотря на большой выбор те­рапевтических средств, остается трудной задачей для практичес­ких врачей, так как число неудовлетворительных исходов велико и колеблется от 20 до 40% (Грацианская Л. Н., Юркевич А. Я., 1981; Ро11ак с соавт., 1988). Особенно это касается больных тяжелой фор­мой заболевания, характеризующейся упорным течением и склон­ностью к частым рецидивам. Неуклонное прогрессирование бо­лезни ведет к выраженному ограничению функции верхней конеч­ности и нередко завершается потерей трудоспособности.

Широко применяемые консервативные методы лечения в большинстве случаев оказывают лишь временное улучшение из-за наличия выраженных изменений дегенеративно-деструктивного характера. Кроме того, разноречивость суждений о сущности тече­ния патологического процесса, его локализации, морфологичес­ких особенностей надмыщелковой области плеча затрудняют па­тогенетически обоснованный выбор терапевтических мероприя­тий. Слабо освещены вопросы применения физиотерапевтических факторов, средств ЛФК.

Оперативное лечение эпикондилеза плеча применяется реже, но результативность его высока и превосходит известные методы консервативной терапии (Грацианская Л. Н., Элькин М. Г., 1984; Котельников Г. П. с соавт., 1997). Вместе с тем, большинство предложенных оперативных вмешательств воздейст­вует лишь на отдельные звенья патогенеза заболевания, а вопросы ведения больных в послеоперационном периоде недостаточно раз­работаны.

Консервативное лечение

Все больные получают консервативное лечение, объем кото­рого зависит от степени выраженности патологического процесса и тяжести заболевания.

Обязательным условием является иммобилизация больной ко­нечности от средней трети плеча до кончиков пальцев в положе­нии легкой пронации и сгибании предплечья до 90 градусов сро­ком на 3 недели. Это обеспечивает физиологический покой и ис­ключает тракцию в зоне пораженного надмыщелка мышцами предплечья.

В стадии компенсации больным с целью купирования болевого синдрома, устранения трофических расстройств, улучшения микро­циркуляции, метаболизма назначают лекарственную терапию, фи­зиотерапевтические факторы, средства ЛФК, массаж.

Местно можно использовать аппликации 50% водного раство­ра димексида на область пораженного локтевого сустава.

Инъекции кортикостероидов в стадии компенсации назна­чать не следует. Их целесообразно использовать при отсутствии эффекта после проведенной медикаментозной и физической те­рапии.

Физиотерапевтические факторы широко применяются в лече­нии эпикондилеза плеча. Лечебный комплекс включает УФО, УВЧ-терапию, сантиметроволновую терапию, ультрафонофорез, диадинамические токи, ручной и аппаратный массаж. При необ­ходимости во время проведения процедуры гипсовую лонгету снимают.

После прекращения иммобилизации назначают физпроцедуры (массаж, подводный душ-массаж), ЛФК.

Массаж проводят поверхностный, щадящий, обходя локтевой сустав и болезненный надмыщелок плеча. Обязательно массируют соответствующие сегментарные зоны. Помимо ручного, использу­ется аппаратный, в частности, вибрационный и вакуумный массажи. Применяются различные аппараты. Хороший эффект оказывают воздейст­вия на паравертебральные зоны С6-ТН2 и на область болезненных мышц предплечья и плеча с повышенным гипертонусом. Сегмен­тарные и очаговые процедуры чередуют через день.

В стадии субкомпенсации или отсутствии эффекта от ранее проведенной терапии в лечебный комплекс для усиления аналгезирующего эффекта дополнительно включают внутримышеч­ное введение мильгаммы. При необ­ходимости назначают анальгетики центрального действия. Для снятия рефлекторного мышечного спазма рекоменду­ются препараты с релаксирующим эффектом.

В стадии субкомпенсации или при отсутствии эффекта от кон­сервативной терапии у больных в стадии компенсации показано введение кортикостероидных препаратов.

В стадии декомпенсации всем больным с эпикондилезом плеча обязательно проводят курс консервативной терапии с введением в область надмыщелка кеналога. При отсутствии эффекта от проведенного лечения, а также при дальнейшем прогрессирова­нии заболевания осуществляют хирургическое вмешательство.

Показаниями к операции являются безуспешность длительной консервативной терапии (более 3-х месяцев), частые рецидивы за­болевания, потеря трудоспособности.

Все существующие способы оперативного лечения эпикондилеза плеча можно разделить на 5 основных групп.

1. Непосредственное хирургическое воздействие на надмы­щелок плечевой кости — заключается в полном или час­тичном его удалении илидепериостации. Сторонники это­го метода Воуd, МаcLeob (1973) сдалбливали надмыщелок, видя в этом радикальность лечения. Выявленное в после­дующем у ряда оперированных больных нарушение функ­ции мышц, прикрепляющихся к надмыщелку, заставило отказаться от этого способа.

2. Наиболее известной среди операций на сухожилиях мышц, прикрепляющихся к надмыщелку плеча, является операция Ноhтапп (1949). В пересечении поверхностного апоневроза и сухожилий мышц предплечья в области при­крепления их к надмыщелку плеча автор находил способ немедленного устранения болей. Разновидностью опера­тивного лечения, характерного для второй группы, являет­ся операция Lasi(1966), при которой кроме разреза апоне­вроза мышц предплечья наносятся множественные надрезы в области надмыщелка и сухожилий.

3. Третья группа включает операции на капсульно-связочном аппарате локтевого сустава. Появление симптомов «тен­нисного локтя» связано со стенозирующими изменениями в кольцевидной связке и тендинитом общего разгибателя. В связи с этим применяются четыре вида операций:

— поперечное разделение общего разгибателя пальцев с дистальным перемещением кольцевидной связки;

— то же самое, но с удалением края синовиальной оболочки;

— поперечное разделение начала общего разгибателя пальцев и резекция кольцевидной связки локтевых суставов;

— вертикальное рассечение начала общего разгибателя мышц с резекцией кольцевидной связки и последующим восста­новлением разгибателя.

4. Характерными особенностями хирургического лечения эпикондилеза плеча четвертой группы является деин­нервация зоны надмыщелка, плечелучевого сочленения, проведение нейролиза. Наибольшее распространение сре­ди этой группы получила операция поWilhelm в различной модификации. Используются оперативные вмешательст­ва, состоящие из комбинаций хирургических методов ле­чения эпикондилеза плеча вышеперечисленных групп. Это, как правило, хирургическое воздействие на различ­ные анатомические структуры локтевой области, выпол­ненные одномоментно.

Экспертиза трудоспособности.

Больной нуждается в рациональном трудоустройстве и направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Противопоказана работа с физическими перегрузками на плечевой пояс и верхние конечности, в условиях воздействия вибрации (превышающей ПДУ) и охлаждающего микроклимата.