В заключении диагноз из трех букв? Рекомендовано лечение ноотропами? Возможно, стоит сходить на консультацию к другому неврологу и узнать альтернативное мнение.
Чтобы назначить верное лечение, нужно понимать, что именно лечить — на какую причину или этап развития болезни воздействовать. Бывает, что за установленным ложным диагнозом скрывается другая проблема или состояние человека — норма. Разобрались, какие диагнозы устарели, какие надо пересмотреть, а каких просто не существует.
Остеохондроз
Остеохондроз — диагноз, которым доктора в России обозначают проблемы с позвоночником, объясняют боли в шее и спине и даже головные боли и головокружения.
Позвоночник — столб, который состоит из позвонков и межпозвонковых дисков. Последние обеспечивают гибкость позвоночника и амортизацию при ходьбе и прыжках. Со временем они изнашиваются, уменьшается их высота, от них могут откалываться фрагменты, смещаться и раздражать другие структуры — это грыжи межпозвонковых дисков. Если они раздражают нервы, которые выходят из канала спинного мозга в отверстия между позвонками, появляется боль в той зоне, за чувствительность которой отвечает нерв.
«Настоящий» остеохондроз — это группа болезней, которые поражают растущие кости. Например нарушение питания костной ткани у детей и подростков, которое приводит к изменению формы позвонков — болезнь Шейермана-Мау. Это вызывает боль в спине и искривление позвоночника из-за того, что форма тел позвонков становится клиновидной, суженной спереди.
Остеохондроз позвоночника, который «выставляют» российские врачи, это и есть изменения дисков, которые происходят в течение жизни, признак их изнашивания и естественного старения. Их можно увидеть на рентгеновских снимках позвоночника, результатах компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Но грыжи дисков могут не вызывать симптомов и часто их обнаружение на снимке — случайная находка, не связанная с болью в спине. А снижение высоты диска на снимке, тем более не имеет диагностического значения. Лечить такие изменения не нужно.
Вегето-сосудистая дистония (ВСД)
Вегето-сосудистую дистонию врачи нередко называют «диагнозом-помойкой», но он до сих пор используется в России. Среди проявлений — набор неспецифических жалоб от слабости и ощущения дрожи в теле до головокружения, предобморочных состояний и чувства нехватки воздуха. Но эти симптомы соответствуют скорее психиатрическому диагнозу, например тревожному, паническому или соматоформному расстройству. Сам диагноз ВСД отсутствует в Международной классификации болезней 10-го и 11-го пересмотра.
У человека есть вегетативная нервная система и ее работа может нарушиться по каким-либо причинам. В современной медицине существует понятие вегетативных расстройств, и это касается таких проблем, как нарушение:
- потоотделения,
- мочеиспускания,
- терморегуляции,
- эрекции и других.
Вегетативные расстройства бывают, например при сахарном диабете, болезни Паркинсона, аутоиммунных заболеваниях. К сожалению, лекарств от них не существует и можно лечить только на симптомы. При этом не нужны курсы терапии сосудистыми препаратами и ноотропами.
Анастасия Власенко, врач-невролог и автор телеграм-канала @dr.vlasenkobusygina объяснила, почему врачи используют «диагнозы-ширмы»:
Во-первых, это нужно для удовлетворения потребностей проверяющих органов. Например ВСД: человек обратился с признаками тревожного расстройства, но врач-невролог не может кодировать карту «чужим», в данном случае, психиатрическим диагнозом. Иначе посещение не оплатят.
Второй вариант: врач не знает, что «ставить». Здесь появляется шейный остеохондроз — вместо головных болей напряжения, ВСД с цефалгическим синдромом — вместо мигрени. Это больше вопрос образовательных программ в ВУЗах, которые не предусматривают обучению алгоритмам диагностики головных болей.
Синдром позвоночной артерии (СПА)
Диагноз основывается на том, что сосуды шеи, которые проходят через поперечные отростки шейных позвонков, а затем по задней дуге первого шейного позвонка атланта — позвоночные артерии, могут страдать при поворотах и запрокидывании головы от воздействия на них окружающих тканей позвоночника, мышц и сухожилий.
По-другому называется:
- «синдромом охотника с луком» — наблюдался у людей во время стрельбы из лука, когда голова повернута в сторону;
- «синдромом Сикстинской капеллы» — у тех, кто разглядывал фрески на потолке Сикстинской капеллы в Ватикане, происходила потеря сознания и было описано это состояние.
Диагноз СПА существует, но проблема в том, что в России его могут установить каждому, кто жалуется на головокружение. Это обычный диагноз на приеме у невролога в поликлинике или в приемном отделении больницы.
В действительности, СПА — это редкая причина головокружений. При нем характерны симптомы нарушения кровотока в отделах мозга, которые отвечают за равновесие, координацию, зрение, глотание. Вот они:
- головокружение;
- обморок;
- нарушение зрения;
- тошнота и рвота;
- синдром Горнера — когда опущено верхнее веко, сужен зрачок и «запал» глаз с одной стороны;
- двигательные и чувствительные нарушения.
Все симптомы возникают при вращении головы.
Головокружение с тошнотой и рвотой чаще бывают при нарушении работы вестибулярного аппарата, например при:
- попадании кристаллов кальция в каналы его лабиринта (доброкачественное позиционное головокружение);
- воспалении вестибулярного нерва;
- болезнях сердца и других состояниях.
Анастасия Власенко:
Если пациент обращается с чужим, но неизвестным для врача невролога диагнозом, например с доброкачественным позиционным головокружением (ЛОР-патология), доктор может объяснить сильное головокружение синдромом позвоночной артерии, который широко распространен в разной устаревшей или авторской литературе.
Вертебро-базилярная недостаточность (ВБН)
ВБН — нарушение кровотока в позвоночных артериях, а также в базилярной, которая образуется при их слиянии. По сути, это инсульт или транзиторная ишемическая атака — состояние с острым нарушением мозгового кровообращения, которое сопровождается такими симптомами:
- головокружение;
- головокружение и обморок;
- «дроп-приступы»: пациент внезапно чувствует слабость в коленях и падает из-за внезапной потери мышечного тонуса;
- двоение в глазах или потеря зрения;
- чувствительные нарушения;
- нарушения глотания или речи;
- шаткая походка;
- двигательные нарушения — слабость в конечностях;
- недержание мочи.
При этом одного головокружения в симптомах недостаточно для установки диагноза, это болезнь в основном людей старше 50–60 лет с выраженным атеросклерозом сосудов. На деле в России такой диагноз рискует «получить» любой человек, начиная примерно с 40 лет, который жалуется на головокружение.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)
ДЭП — «повзрослевшая» или «постаревшая» ВСД. Диагноз отсутствует в МКБ 10 и 11, выставляется при таком же разнообразии жалоб, как ВСД плюс снижение памяти, рассеянность, пошатывание при ходьбе, особенно если у человека есть гипертония или еще хоть какие-то факторы риска сосудистых заболеваний. При этом за псевдо-диагнозом могут скрываться:
- норма;
- депрессия;
- проявления естественного старения;
- разные виды головной боли;
- истинные причины головокружения и так далее.
Лечат это все теми же сосудистыми и ноотропами. Интересно, что такой диагноз могут установить не только при жалобах и возрасте старше 45–50 лет, но и молодому человеку с нормальным самочувствием и единственной проблемой — повышенным кровяным давлением.
Владимир Нечепорук, врач-терапевт, блогер, брендмейкер врачей, автор телеграм-канала @readydoctor и блога Вконтакте Ready Doctor рассказал, как «получил» диагноз ДЭП в 25 лет:
Единственное, что меня беспокоило — повышенное давление. По этому поводу я проходил обследование в дневном стационаре по направлению военкомата. Врач назначил капельницы, препараты для снижения давления. При выписке выяснилось, что в диагноз кроме гипертонической болезни включена дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии. Я очень удивился, потому что у меня вообще нет никаких жалоб. Было впечатление, что этот диагноз был в заготовке выписки у врача, и она просто не удалила его. Я сам врач-терапевт, слежу за своим здоровьем, у меня много знакомых неврологов и при каких-либо симптомах сразу бы к ним обратился. Так что это просто большой прикол.
РЦОН — резидуальная церебральная органическая недостаточность
РЦОН означает остаточные явления повреждения нервной системы. Логично ожидать подобную проблему у ребенка, который родился с тяжелой травмой или глубоко недоношенным, проходил лечение и реабилитацию, но после этого остались какие-то неврологические симптомы.
В реальности РЦОН нередко устанавливают детям, которые не укладываются в сроки развития по возрасту — не пошел в год, мало говорит в полтора и так далее. Но при этом проблема может быть в других состояниях — нарушении слуха, расстройстве аутистического спектра, темповой задержке речевого развития, рахите, эпилепсии и многом другом. А еще важно помнить — чтобы ребенок заговорил вовремя, с ним нужно разговаривать.
В базе научных статей Pubmed публикации с упоминанием РЦОН исключительно русскоязычных авторов, и те 30–40-летней давности, то есть в мире этого диагноза не существует.
Также частые диагнозы — перинатальное поражение центральной нервной системы, синдром минимальной мозговой дисфункции и перинатальную энцефалопатию — эквиваленты РЦОН. Для диагностики предлагается проводить устаревшие исследования — реоэнцефалографию, эхоэнцефалографию и почему-то электроэнцефалографию, которая нужна для обследования при эпилепсии. Детям с этим диагнозом назначаются ноотропы, витамины группы В и мануальная терапия.
Анастасия Власенко:
Детям почти каждому ставят диагноз РЦОН на всякий случай из-за страха нарушения темпов развития ребенка и стремления попасть в самую середину «коридора развития» навыков. Это создает мотивацию для назначения препаратов, которые, как обещают фармкомпании, ускоряют это развитие. Также ребенок «получает» РЦОН, когда врач снова не знает диагностических критериев состояний — реальных причин задержки темпов развития.
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)
Внутричерепная гипертензия — это повышенное давление внутри полости черепа, из-за чего может нарушиться работа мозга. Может появиться при повышенном образовании спинномозговой жидкости, тромбозах вен мозга, травмах, кровоизлиянии в мозг, инфекциях мозговых оболочек и других состояниях. Иногда причину обнаружить не удается.
- головная боль, которая усиливается в горизонтальном положении, при чихании, натуживании, беспокоит утром при пробуждении, сопровождается тошнотой и рвотой;
- нарушение зрения, двоение в глазах;
- общая слабость, сонливость.
Несмотря на то, что, по статистике, ВЧГ встречается нечасто — у одного человека из 100 000, этот диагноз устанавливают многим детям и взрослым, которые жалуется на частые головные боли.
В России за подтверждение диагноза принимают замедление венозного оттока по сосудам шеи на ультразвуковой допплерографии. До сих пор применяют для обследования устаревшие и не информативные методики — эхоэнцефалографию и реоэнцефалографию. На самом деле подтвердить или исключить диагноз можно такими исследованиями:
- оценка движений глаз и оценка состояния глазного дна — при ВЧГ изменяется диск зрительного нерва и офтальмолог видит это при осмотре;
- КТ или МРТ-головного мозга — используются в основном для исключения опухолей, тромбов и других состояний, которые вызывают симптомы;
- люмбальная пункция — прокол спинномозговой оболочки между поясничными позвонками с измерением давления спинномозговой жидкости.
Если «отека диска зрительного нерва» нет, а головная боль непостоянная, не сильнее в утреннее время или при натуживании, нет тошноты и рвоты, а врач не предлагает госпитализацию, но озвучивает этот диагноз — стоит расспросить его подробнее об аргументах в пользу ВЧГ.
К сожалению, это состояние «находят» слишком часто при головной боли с тошнотой, особенно если у человека была травма головы. Впрочем, если не было, причины могут списать на «остеохондроз», который «пережимает» сосуды шеи.
