Мой ролик по поводу анализов для назначения КОК собрал шквал негативных комментов. Причиной этому является непонимание. Формат рилс не предполагает глубокого анализа, поэтому я посчитала нужным продублировать тему в посте.
Итак, я утверждаю, что для назначения оральных контрацептивов не нужны анализы на гормоны, биохимический анализ крови, УЗИ малого таза, УЗИ молочных желез. На что ссылаюсь? Источники самые надежные:
«Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции» по ВОЗ. Документ классный. Если у вас есть какое-то заболевание и вы не знаете можно ли при нем пить КОК, то там можно посмотреть. Коллегам, разумеется, тоже горячо рекомендую.
Если хочется информации посвежее, то вот вам цитата из UpToDate: «Hormonal contraception can be safely provided after a medical history and blood pressure measurement. Additional testing is not warranted in medically uncomplicated women». «Што-што?» спросите вы? Дословный перевод: «Гормональные контрацептивы могут быть безопасно предоставлены после сбора анамнеза и измерения артериального давления. Дополнительное тестирование не требуется у неосложненных с медицинской точки зрения женщин». Шаг и мат, папочки с анализами на сто тысяч.
Давайте попробуем разобрать почему анализы на половые гормоны, УЗИ малого таза и молочных желез, анализы крови не нужны. Логика подсказывает нам, что эти исследования могут понадобиться, чтобы исключить противопоказания к КОК у конкретной женщины (и упаси Боже, на их основании «подбирать» КОК, это зашкварище отдельного сорта). Почему это не работает? Спойлер: они не позволяют ничего выявить.
Поехали по пунктам:
Из всего перечисленного самую большую амплитуду закатывания глаз вызывает анализ на половые гормоны. Это самая отчаянно-тупая рекомендация. Почему? Обратимся к механизму действия КОК. Основное действие заключается в том, что с таблеткой поступает определённая доза эстрогена. Организм думает: ну мне достаточно эстрогена и перестает стимулировать яичники, которые его вырабатывают. Это если совсем просто. Если сложно, то КОК подавляют овуляцию путем подавления высвобождения гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), угнетая фолликулогенез. Это я к чему? К тому, что КОК подчиняют себе работу гипофиза и яичников, грубо говоря, выключая их на какое-то время. А значит, как разница, что там у вас было до КОК, если во время их приема ваши гормоны выключатся из процесса? Ну и по традиции напоминаю, что сдавать половые гормоны пациентам без нарушения менструального цикла и жалоб на бесплодие вообще не надо.
УЗИ малого таза. Мы стараемся предлагать пациенткам делать УЗИ без жалоб планово раз в год вне зависимости от назначения КОК. Но такой рекомендации вы нигде не увидите. Возможно, это архаизм, за который мы все зубками держимся, но его пора отпустить. Я для себя еще не решила. Это предмет отдельного большого обсуждения. Что же касается УЗИ в концепции назначения КОК, давайте сыграем в игру в комментариях: назовите хотя бы одну находку на УЗИ без жалоб, которая будет влиять на то, назначим мы КОК или нет.
УЗИ молочных желез. Это вообще странный предмет. Во-первых, оно НЕ является скринингом рака молочных желез (а логика подсказывает именно его исключать в концепции назначения КОК). Во-вторых, именно из-за «во-первых» разные сообщества имеют к УЗИ разное отношение: кто-то рекомендует делать его до 40 лет всем раз в 2 года, кто-то вообще не делать в отсутствии жалоб. Мне больше импонирует второе. Причина – чудовищная гипердиагностика «образований» молочных желез. Читайте пост «Почему гипердиагностика это плохо?», чтобы узнать подробнее. Но если вкратце, нашли у девчули «кисту» или фиброаденому 3 мм, она, бедная, бегает потом по эти УЗИ раз в 3 месяца, естестна, ей ничего нельзя: ни бань, ни массажей, ни спа, ни загорать, и вообще она там уже в мыслях лежит лысая в трубках умирает от рака. Какие КОК?! Разумеется, отношения к реальному раку молочной железы и его диагностики/профилактики этот цирк не имеет. И это я не над пациенткой иронизирую. Основную мысль, надеюсь, уловили.
Клинический анализ крови я не смогла придумать зачем нужен. Биохимический, если притягивать за уши логику, то для выявления почечной и печеночной недостаточности может понадобиться. Но эти проблемы точно без жалоб не обойдутся.
И самая вишня это она… коагулограмма. Да, да, да, самый главный страх при назначении КОК - это возникновение тромбозов. Это потенциально опасное для жизни и здоровья ситуация. Но проблема в том, что коагулограмма не позволяет предсказать риск тромбоза. Более того, даже если у вас тромбоз прямо сейчас, обычная коагулограмма может быть нормальной. Я с этим анализом не работаю, поскольку я гинеколог, но те, кто его назначают, поделитесь соображениями в каких ситуациях этот анализ может быть полезен? Не могу понять, где его ниша, кроме подбора варфарина))
Почему же именно давление и опросник помогут выявить противопоказания к КОК?
Опросник создан для удобства, можно обойтись и без него, просто собрав анамнез качественно. В нем вас спросят про возраст, курение, лактацию, наличие кардиологических, печеночных, ревмо-заболеваний, воспалительных забиваниях кишки, спросят про прием препаратов, сахарный диабет, мигрень с аурой, про наследственные факторы по раку молочной железы и тромбофилии. И если по данным анкеты есть основания подозревать проблему - вам назначат дообследование. Давление измеряют, поскольку гипертензия часто протекает бессимптомно и пациенты просто не в курсе.
Есть отдельная категория женщин, у которых в личном и семейном анамнезе все «чисто» (либо они просто его не знают). У них может быть тромбофилия, заболевание, которое приводит к тромбозам. В сочетании с КОК этот риск увеличивается, а из-по нашей диагностики они выпадают. Таких женщин очень мало, но они есть. Поэтому достаточно активно обсуждается вопрос, не ввести ли скрининг на наследственную тромбофилию в обязательные исследования для назначения КОК? Это не решит проблему полностью, ведь мы все мутации проверить не можем, это очень дорого. Да и на частые мутации, например, Лейдена, тоже не 2 рубля стоит. Поэтому выходом из ситуации вижу обсуждение с пациенткой контроль этого анализа: ВОЗ не рекомендует, то возможность такая есть. А вы бы стали сдавать анализ за 5-6 тысяч с шансом выявить проблему менее 1%?
Надеюсь, после вкрадчивого объяснения, стало понятнее))
На приеме встречаемся тут. В комментариях общаемся там 👇
