Если нам нужно понять, из каких клеток состоит узел щитовидной железы (т.е. ответить на вопрос: рак или не рак?), мы делаем пункционную биопсию под контролем УЗИ. Чаще всего пункция решает все вопросы и сразу определяет нашу дальнейшую тактику (наблюдаем или оперируем). Бывает, что пункция неинформативна (попали в сосуд, например, или же в жидкостной компонент узла, который не содержит клеток), тогда мы ее переделываем. Но, к сожалению, есть ситуации, когда результаты пункции (цитологического исследования) не позволяют нам точно дифференцировать «добро» и «зло».
Дело в том, что цитология видит только клетки опухоли. А как она растет – не видит. Некоторые доброкачественные и злокачественные образования щитовидной железы могут иметь одинаковые клетки, но расти по-разному (злокачественные опухоли растут инвазивно, могут проникать в капсулу щитовидной железы), но этого НЕ ВИДНО по результатам пункции. ⠀
К таким «неопределенным» результатам ТАБ относятся категории III и IV по классификации Bethesda:
Bethesda III: фолликулярное изменение неопределенного значения (FLUS) или атипия неопределенного значения (AUS).
Bethesda IV: фолликулярная опухоль (FN) или подозрение на фолликулярную опухоль (SFN).
Получая такие результаты, мы понимаем, что существует 10-40% вероятность того, что в пунктированном узле сидит рак (разброс вероятности большой, не придирайтесь, разные исследования дают разные результаты, при Bethesda III чуть меньше).
Что же делать? Давайте разбираться. ⠀
Bethesda III:
Рекомендуется повторная пункция (лучше выждать некоторое время, ведь после первой пункции может образоваться небольшая гематома в узле, и информативность повторного вмешательства будет снижена!). Согласно накопленной статистике, около 50% AUS/FLUS по данным повторной пункции будут классифицированы как доброкачественные образования, но, к сожалению, 10-30% так и останутся Bethesda III. Т.е. неопределенным результатом. ⠀
При Bethesda IV повторная пункция сразу не показана, но, особенно если планируется оперативное лечение, стекла должны быть пересмотрены вторым морфологом.
Единственным 100% способом точно узнать, что перед нами - рак/не рак, является гемитиреоидэктомия с узлом (т.е. удаление пораженной доли щитовидной железы с последующим гистологическим исследованием). Гистология отличается от цитологии тем, что в ней смотрят срезы ткани, т.е. помимо клеток, виден еще и характер их роста (инвазивный или нет). Однако понятно, что если фолликулярная опухоль - это рак с 20-30% вероятностью, то 70-80% пациентов с этим диагнозом будут прооперированы «зря» и останутся с одной долей щитовидки, что, возможно, повлечет за собой необходимость заместительной терапии тироксином.
Поэтому продолжаются поиски маркеров, позволяющих уточнить природу таких образований, не прибегая к операции. Начать тут нужно с простого: УЗИ щитовидной железы. Есть определенные знаки, указывающие на большую вероятность рака в узле, а именно: солидная структура, сниженная эхогенность, микрокальцинаты, повышенная васкуляризация, молодой возраст, анамнестические данные, например, облучение области головы и шеи по поводу различных новообразований в прошлом (это не по УЗИ, конечно). Важно понимать, что наличие одного или нескольких из этих «знаков» не обозначает рак и должно интерпретироваться только врачом в совокупности с клинической картиной!!!
Далее. Все больше в нашу практику входят генетические тесты. Есть ряд мутаций, которые чаще встречаются при раке и, помимо этого, обуславливают его агрессивное течение. К таким мутациям относятся, например, BRAF, RAS, RET/PTC and PAX8-PPARy, TERT и др., некоторые из них доступны в РФ, а в США есть целые генетические панели (наиболее информативна ThyroSeq.v3). Отсутствие указанных мутаций, хоть и не гарантирует 100% доброкачественность узла, но говорит об отсутствии агрессивных форм рака, что, с учетом клинической картины, можно использовать для решения вопроса о динамическом наблюдении без операции.
Также мы можем использовать сцинтиграфию:
Привычная нам сцинтиграфия щитовидной железы с использованием 123 l-йодида или 99m Тс-пертехнетата позволяет выявить «горячие», т.е. гиперфункционирующие узлы (вероятность рака в них очень низкая!!!).
Другой вид сцинтиграфии: сканирование щитовидной железы 99m Тс- метоксиизобутилизонитрилом (99m Тс- MIBI) был предложен для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей в «холодных» узлах.
Поглощение 99m Тс-MIBI в узле отражает обилие в нем активно функционирующих митохондрий и, следовательно, его высокую метаболическую активность. Повышенное поглощение и длительное удержание индикатора в узле указывает на высокую вероятность злокачественности. Как и генетические тесты, сцинтиграфия должна трактоваться ТОЛЬКО в комплексе с клинической картиной и УЗИ и может послужить основанием для рассмотрения возможности безоперационного наблюдения за пациентом.
И теперь самое главное:
если у вас есть пунктированный узел щитовидной железы категории Bethesda III или IV, мы будем рады видеть вас в стенах Клиники Эндокринологии ПМГМУ в рамках проводимой нами научной работы. Пишите мне на почту doctorabaita@qmail.com, я передам вас в хорошие, заботливые, высокопрофессиональные руки. Не стесняйтесь, будем разбираться вместе.
