Гипераммониемия - это патологическое состояние метаболизма, характеризующееся повышенным уровнем аммиака в крови.
Гипераммониемия бывает двух видов: наследственная и приобретенная.
- Наследственная вызвана врождённым нарушением орнитинового цикла, а именно, сниженной активностью его ферментов. Выделяют 5 типов наследственной гипераммониемии, каждый из которых соответствует недостатку какого-либо из 5 ферментов. Чаще всего, это орнитинтранскарбамилаза. Она катализирует синтез цитруллина: перенос карбамоильной группы с карбамоилфосфата на орнитин с образованием цитруллина. Для данной патологии характерно Х-сцепленное наследование.
- Приобретённая связана с состояниями, которые ведут к острой печеночной недостаточности, хронической печеночной недостаточности и циррозу (молниеносный гепатит В, гепатит С, злоупотребление алкоголем, действие гепатотоксинов и т.д.) Кровь шунтируется от печени в нижнюю полную вену, что приводит к ухудшению фильтрации крови и возникновению гипераммониемии.
Вирусные инфекции также могут приводить к снижению синтеза ферментов цикла мочевины и, как следствие, к гипераммониемии.
Дефицит карнитина, применение вальпроевой кислоты, сильная дегидратация, увеличенный рост аммоний-продуцирующих бактерий в ЖКТ тоже могут стать причиной гипераммониемии.
Аммиак (NH3) - это продукт деградации азотосодержащих соединений. Нормальные значения — 11,0-32,0 мкмоль/л. Его высокие концентрации токсичны для нейронов. Для утилизации аммиака существует орнитиновый цикл (цикл мочевины), в результате которого образуется мочевина - нейтральный, нетоксичный продукт, обладающий хорошей проницаемостью и экскретируемый почками. Реакции орнитинового цикла проходят в печени.
Повышение концентрации аммиака вызывает истощение глутамата в ЦНС и отток α-кетоглутарата из Цикла Кребса, что ведет к снижению образования АТФ и ухудшению деятельности клеток. Глутамат и α-кетоглутарат, связываясь с избытком аммиака, нейтрализуют его. Однако при их недостатке происходит снижение синтеза ГАМК — тормозного медиатора нервной системы, отсюда клиническая картина в виде «порхающего» тремора. Глутамин — продукт связывания аммиака и глутамата — осмотически активен. Его избыток вызывает задержку воды в организме и отеки.
Клинические признаки гипераммониемии включают в себя следующие симптомы:
- хлопающий тремор (астериксис),
- невнятная речь,
- судороги,
- нарушение интеллекта,
- сонливость, вплоть до летаргии и комы,
- нечеткое зрение,
- раздражительность,
- гипотония,
- отёк мозга,
- тахипное,
- плохой аппетит,
- тошнота,
- абдоминальные боли,
- частые смены настроения,
- проблемы со сном.
Лечение
Основная цель лечения - снижение уровня аммиака в организме.
Первое, что необходимо сделать - это ограничить поступление белков в организм, сместив калораж питания на углеводы и жиры.
Далее идёт лекарственная терапия:
- Лактулоза необходима для повышения кислотности в ЖКТ, связывания NH4+ и экскреции со стулом.
- Антибиотики (рифаксимин, неомицин) нужны для уменьшения числа аммоний-продуцирующих бактерий.
- Бензоат, фенилацетат, фенилбутират реагируют с глицином или глутамином с образованием продуктов, экскретируемых почками, выступая при этом альтернативой мочевины.
При уровне аммиака более 1000 мкмоль/л проводят гемодиализ.