Пограничное расстройство личности. Что, там внутри?
Не так много психотерапевтов, которые работают с Пограничным расстройством личности. Сегодня, мы попытаемся понять немного больше о ПРЛ и о людях, страдающих ПРЛ.
Опытный психотерапевт знает, что людей с этим заболеванием крайне сложно лечить. Очень часто бывает так, что проблема в основном не в пациенте, а в специалисте, который не был достаточно обучен. Многие специалисты недостаточно осведомлены для лечения этого расстройства.
Почему ПРЛ так трудно лечить?
Трудности в лечении ПРЛ из-за неоднозначных механизмов защиты больных пациентов. И под механизмами защиты подразумеваются средства защиты, которые мы используем против нашей тревоги и боли. А у людей с пограничным расстройством личности защитные механизмы очень примитивны: они начинают выделываться, они могут быть вербально или физически агрессивными, они угрожают смертью, режут или поджигают самих себя, очень часто они не уважительно относятся к персональным и профессиональным границам, они постоянно эмоционально напряжены, у них существуют значительные проблемы с контролем злости и гнева. Это одна из причин, если не основная причина того, что их так сложно лечить.
Итак, как можно быстро объяснить, что такое пограничное расстройство личности?
Такое название было предложено в 1960 году замечательным психотерапевтом Отто Кернбергом. Доктор Корнберг был директором главной клинике в городе Топика, Канзас. Это клиника, которая всемирно известна и как интенсивное амбулаторное, так и стационарное психиатрическое учреждение. И он использовал понятие «пограничная личность», говоря о людях, которые находились в пограничном положение между неврозом и психозом. В большинстве случаев их мысли и поведение колеблются от нормального к нервному, как у большинства из нас, но время от времени, когда люди с ПРЛ находятся в непривычной для них стрессовой ситуации, они переходят границу с психозом. А это значит, что их мыслительный процесс и их поведение находятся настолько в отрыве от реальности, они становятся бредовыми, психотическими. Что делает этих людей потенциально очень опасными для самих себя, а также потенциально опасными для других людей. По словам доктора Кернберга, и это было подтверждено впоследствии очень хорошим эмпирическим исследованием, триггер номер один, для людей с этим расстройством, это то, что заставляет их перейти от нормального к психотическому, – реальный или мнимый отказ. По причинам, которые мы до конца не понимаем, люди с невылеченным ПРЛ, невероятно, некоторые бы сказали патологически, чувствительны к любым видам ограничений, которые вы накладываете на близость с ними. Так что, если вы накладываете ограничение или устанавливаете какие-либо границы с ними, они воспринимают это как предательство или отказ от них. И этот набор эмоций – это яростная реакция, а они справляются со своей яростью либо с помощью различных резкий действий в сторону человека, который, по их мнению, плохо к ним отнесся, либо с помощью действий, направленных на самих себя, делая что-то саморазрушительное, например, попытка покончить жизнь самоубийством. Это, так сказать, сущность данного диагноза.
Говоря в общем, человек с диагнозом пограничное расстройство личности кажется очень драматичным или, я, скажу – пугающим, они кажутся очень пугающими. Справедливо ли это заявление, несмотря на то, что лечение данного диагноза является эффективным, некоторые психотерапевты боятся лечить людей с пограничным расстройством личности?
Я говорю о контрпереносе. А контрпереносом будут любые чувства, которые испытывает терапевт при работе с трудным пациентом, создающим трудности в эффективной работе с ним. Люди с данным диагнозом, которые не проходили лечение, могут быть очень пугающими, неприятными, они также могут быть очень опасными. Например, исследования показывают, что в США значительный процент необоснованных исков клиникам о злоупотребление служебным положением подан людьми с ПРЛ. Девяносто пять процентов жалоб, которые подаются в комиссии по лицензированию и аттестации, в ситуациях, где по сути практикующие врачи не сделали ничего плохого, в конечном счете, они все подтверждаются. Эти необоснованные жалобы поданы пациентами с расстройствами личности, в первую очередь, пациентами с пограничным расстройством личности. Поэтому, например в США многие практикующие врачи просто не хотят работать с этим контингентом, так как они считают работу с такими людьми очень сложной и потенциально очень спорной, и они просто не хотят брать на себя такую ответственность.
Какие особенности ПРЛ являются ключевыми? Что нужно увидеть психотерапевту, чтобы поставить диагноз пограничное расстройство личности?
Согласно DSM -5 ( Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders , fifth edition – Диагностическое и Статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание) существует восемь важнейших предупреждающих сигналов, которые говорят вам о том, что перед вами человек с пограничным расстройством личности. Интересно, что не обязательно соответствовать всем восьми критериям, чтобы быть диагностированным с пограничным расстройством личности, можно соответствовать пяти или более. Вот что они из себя представляют:
1) Первый критерий – это то, что Вы имеете дело с человеком, который невероятно импульсивен и непредсказуем. Он обычно не думает о долговременных последствиях своего поведения, он, действуют отталкиваясь от своих основных убеждений: «то, как я чувствую себя в данный момент, я должен действовать в соответствие с этим, прямо сейчас». Совершенно не думая о том, как это поведение повлияет на него или как оно повлияет на других людей. Поэтому первым критерием будет импульсивность.
2) Вторым критерием является то, что у него существует определенный образец нестабильных напряженных межличностных отношений, который возник у него, по крайней мере, в подростковом возрасте. Люди с ПРЛ желают близости, но в конечном счете они ее отвергают. Они необыкновенно искусно соблазняют людей на заботу о них, но затем они продолжают поднимать планку и, если вы не соответствуете или не превосходите их ожидания – они откусят вам голову, поэтому для них очень сложно поддерживать близость с людьми.
3) Третий критерий – это то, что у него примитивный, не соответствующий нормам тип ярости. Не существует ничего более ужасающего, чем ярость человека с ПРЛ, у этой ярости уничтожающие качества.
4) Четвертое критерий: у него присутствует нарушение идентичности. На протяжении жизни, у человека с ПРЛ возникают значительные вопросы и сомнения относительно того, кто он такой, какая у него ориентация, гендерная идентичность. У людей с ПРЛ очень глубоко запутанные чувства, касающиеся их идентичности.
5) Пятый критерий: люди с ПРЛ просто не могут переносить одиночество. Их опыт одиночества – это ощущение пустоты, эмоциональной пустоты. Поэтому они склонны «приставать» к другим людям – они не способны к самоконтролю, к самоуспокоению, из-за этого они чрезмерно полагаются на других, для получения эмоциональных лакомств. А когда они сами по себе, они вовлечены в различные виды компульсивного поведения, чтобы заполнить эту эмоциональную пустоту: компульсивно есть, компульсивно пить, компульсивно тратить. Они очень склонны к таким видам проблем.
6) Шестой критерий – это то, что они участвуют в различных физических видах аутодеструктивного поведения, которые возникли у них, по крайней мере, в подростковом возрасте. Самым частым примером будет поведение с нанесением вреда самому себе: они могут наносить на себя порезы, поджигать себя, растягивать себе кожу, глотать бритвенные лезвия, угрожать нанесением себе вреда, угрожать смертью, либо даже совершают попытки – это очень частые виды поведения, которые мы наблюдаем у этих людей. Один вопрос, который мне очень часто задают: «Почему они проявляют такое поведение?». Ну, существует несколько причин. Если вы спросите человека с ПРЛ: «Почему вы это делаете?», вы поймете, что они очень честны с вами, они не будут осторожничать и скажут вам напрямую, что они лучше создадут физическую боль, чтобы чувствовать ее, так как это лучше, чем не чувствовать ничего. Они делают это, чтобы наказать себя; чтобы манипулировать другими, для получения дополнительного внимания или сочувствия; для демонстрации силы в определенных отношениях, чаще всего в романтических отношениях.
7) Седьмой критерий – это то, что у них существует хроническое чувство пустоты и скуки, особенно если они не состоят в активных романтических отношениях. У них существует тенденция в наличие проблем с регуляцией эмоций в целом, в контроле или модуляции эмоций; они очень капризные люди. Но у них существует особенные трудности в управление тревожностью и гневом. Это те два чувства, с которыми у них наибольшие проблемы.
8) Восьмой, и самый последний, согласно DSM 5: когда они находятся в крайне стрессовой ситуации, они становятся очень параноидальными, что значит – они становятся чрезмерно подозрительными относительно методов и намерений других людей. И еще одна вещь, которая может случиться с ними во время стресса, они могут диссоциироваться, это означает, что они покидают свое тело, они не способны присутствовать целиком в своем теле. Это и есть восемь основных предупреждающих сигналов, которые используются профессионалами, когда они пытаются определить есть ли данное расстройство у человека. Что очень важно, все эти симптомы должны были проявиться, по крайней мере, в подростковом возрасте, если не раньше.
Знают ли люди с ПРЛ об этом?
Ведь не бывает так, что человек садиться перед тобой и говорит: «У меня нездоровая привязанность к другим людям, потому что у меня есть проблемы с переживанием отказов, и я не хочу чувствовать одиночество». Сложно ли это вычленять, если учитывать, что диагноз будет поставлен самостоятельно?
Большинство людей, обращающихся за помощью, не знают, что такое расстройство личности, и уж точно не знают, что такое пограничное расстройство личности. Они сообщают о таких же видах проблем, как и другие пациенты: они страдают от тревожности, от депрессии, они часто говорят о проблемах в романтических отношениях, у них очень часто бывают проблемы со злоупотреблением алкоголем или наркотиками, либо другими вызывающими зависимость заболеваниями.
ПРЛ трудно диагностировать по многочисленным причинам; и это очень стигматизированное заболевание. Многие специалисты не хотят с ним работать и/или они недостаточно подготовлены для того, чтобы лечить или диагностировать его. Все это делает жизнь тех, кто страдает от этого заболевания, максимально наполненной страданиями. Но, лечение может быть эффективным.
Данный диагноз может пересекаться и с другими психиатрическими заболевания. Например, он может пересекаться с биполярным расстройством, с посттравматическим стрессовым расстройством, обычно связанным с насилием. Когда есть диагноз, вопрос только в том… Хорошо, мы знаем с чем имеем дело и существуют определенные подходы лечения к этому. И если врач, который поставил диагноз, не достаточно обучен этим подходам, с этической точки зрения следует направить пациента к тому, кто достаточно обучен и может предоставить данную услугу, чтобы пациент находился в условиях лечения, которые действительно принесут ему пользу.
