Полип - это образование, которое возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Полипы могут возникать в разных органах и бывают разнообразные по происхождению. Давайте поговорим о полипах желчного пузыря. Будет много теории, но обладателям полипов информация может быть полезна.
Распространённость полипов желчного пузыря составляет от 0,3 до 13,8%. Единой, общепринятой классификации полипов желчного пузыря не существует. Одна из наиболее популярных классификаций делит полипы желчного пузыря на опухолевые (среди них выделяют доброкачественные и злокачественные) и неопухолевые (среди них также выделяют несколько подгрупп, чтобы не перегружать вас информацией, выделю две наиболее распространённые подгруппы - это псевдополипы и гиперплазии).
Среди псевдополипов наиболее часто встречающимися являются холестериновые и воспалительные, среди гиперплазий - аденоматозные, аденомиоматозные. К доброкачественным опухолевым полипам относят аденомы, лейомиомы, фибромы и прочие. Среди злокачественных полипов наиболее распространена аденокарцинома желчного пузыря.
Неопухолевые полипы встречаются в 70% случаев обнаружения всех полипов.
Так как виды полипов очень разнообразные, невозможно выделить какую - то единую причину их появления. Для многих видов полипов причина появления не известна.
Поговорим о некоторых видах полипов.
Самыми распространёнными полипами считаются холестериновые. По структуре они не являются истинными полипами, это псевдополипы. Возникают они в результате нарушения метаболизма холестерина. Часто бывают множественными - почти в 65% случаев. Часто сочетаются с холестерозом желчного пузыря - в 60% случаев. Холестероз - это накопление холестерина в стенках желчного пузыря.
Аденомиоматозные полипы возникают в результате гиперплазии слизистой оболочки и мышечного слоев желчного пузыря. Гиперплазия - термин, который означает усиленное образование клеток в какой - либо ткани организма (это не онкология, при которой образуется клон одной опухолевой клетки).
Аденомиоматоз не связан с каким-либо воспалением в желчном пузыре. В 45% случаев аденомиоматозные полипы бывают множественными.
Аденомы - опухолевые полипы, относящиеся к группе доброкачественных. Чаще бывают одиночными, чем множественными. Аденомы размерами более 1 см имеют высокий риск перерождения в онко.
Основной метод для выявления полипов - это ультразвуковое исследование желчного пузыря. Но по результатам исследования можно только предположить с каким полипом мы имеем дело. Взять биопсию из полипа желчного пузыря не возможно. Для этого нам нужно было бы, попав в двенадцатиперстную кишку, преодолеть сфинктер Одди, подняться по общему желчном протоку, затем каким- то образом попасть в желчный пузырь, внутри него отыскать полип, отщипнуть от него кусочек и вернуться назад тем же путем, да ещё по ходу ухитриться ничего не травмировать. Пока такого точного инструмента в практике врачей нет.
Поэтому исследователями было проанализировано огромное количество наблюдений за пациентами с полипами по всему миру, и сделаны выводы о том, какие полипы имеют больше всего шансов переродиться в рак, какие - требуют наблюдения, а на какие не следует вообще обращать внимания.
1. Те, кому настоятельно рекомендовано удалить желчный пузырь вместе с полипом, так как имеются высокие шансы, что этот полип станет или уже стал онкологией, это обладатели полипов 10 мм и более.
2. Если размеры полипов от 6 до 9 мм, мы должны оценить факторы риска. Тем, у кого имеется хотя бы 1 из факторов риска, рекомендуется расстаться с желчным пузырем, чтобы не допустить возможного развития онкологического заболевания. Факторы риска: возраст старше 60 лет, наличие такого редкого заболевания, как первичный склерозирующий холангит, азиатская этническая принадлежность, полип на широком основании, в том числе очаговое утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм.
3. Если таких факторов риска у человека нет, то ему рекомендуется проведывать свои полипчики с помощью узи через 6 мес, через 1 год и через 2 года после первого выявления. Уважаемые европейские ассоциации, разработавшие эти рекомендации, считают дальнейшее наблюдение за такими пациентами необоснованным (в том числе экономически нецелесообразным) при условии, что за этот период полип не вымахал до 10 мм, а также его прибавка в росте за 2 года наблюдения не превысила 2 мм. Если всех этих коллизий с полипом не произошло выдыхаем - шансов, что этот полип может быть/стать онко крайне мало.
4. Если размеры полипа менее 5 мм, также следует оценить выше приведённые факторы риска. Если есть хотя бы один фактор риска, маленький полип также рекомендовано наблюдать с периодичностью: 6 мес, 1 год, 2 года. Если полип за это время не увеличился более, чем на 2 мм, наблюдение рекомендуют прекратить.
5. Если факторов риска нет, то полип до 5 мм, рекомендуют оставить в покое и не обращать на него никакого внимания. Также не рекомендуют наблюдать за пациентом, если его полип исчез.
Предложить удаление желчного пузыря европейцы рекомендуют также пациентам с полипом или полипами желчного пузыря, у которых имеется боль в правом подреберье, которая не может быть объяснена никакими другими причинами. Почему так? Скорее всего на всякий случай, раз уж совсем не понятно, что там у него болит.
Количество полипов в желчном пузыре для выбора тактики значения не имеет. Оцениваем перспективы по самому крупному.
Кроме обычного узи в сложных случаях европейцы считают полезным проведение (в центрах с соответствующим опытом) узи с контрастом и эндоскопического узи, но упоминают о том, что необходимы дальнейшие исследования этих методов обследования в отношении их ценности при данной патологии. Ни о КТ, ни о МРТ для уточнения диагноза европейцы не упоминают.
Эти рекомендации были разработаны крупными европейскими медицинским организациями в декабре 2021 года и опубликованы в 2022 году. Они пришли на смену рекомендациям 2017 года. Отличаются от прежних тем, что период наблюдения за полипами сокращён с 5 лет до 2х, увеличен опасный возраст, относящийся к факторами риска перехода в онко, с 50 лет до 60 лет, отменено наблюдение за маленькими полипами без факторов риска, индийская национальность изменена в рекомендациях на азиатскую этническую принадлежность. Причинами всех этих изменений названы новые данные, полученные в результате наблюдений, а также желание снизить финансовое бремя на систему здравоохранения. Вот так вот. А кто-то ругает нашу медицину. Но у нас все-таки проведение УЗИ брюшной полости не считается чем-то сверх дорогим и недоступным.
Почему я здесь пишу об иноземных рекомендациях, а не о своих родненьких, российских? А потому что у нас таких рекомендаций просто нет. Как хотите, так и наблюдайте. Но в большинстве случаев, наши рекомендации все-таки дублируют международные, особенно те, которые основаны на крупных наблюдениях и опубликованы уважаемыми организациями. Поэтому, если все-таки таковые появятся, врят ли будут разительно отличаться от европейских. А европейцы обещают выпустить новые в 2025 году, тогда и будет ясно на сколько обосновано было сокращение периода наблюдения и возраста, ассоциированого с риском онко.
Что по лечению. Единственные полипы, на которые мы в теории можем влиять - это холестериновые. Использование препаратов для лечения билиарного сладжа и растворения холестериновых камней желчного пузыря, с целью повлиять на холестериновые полипы обсуждается. Есть небольшие исследования, которые вроде бы подтверждают эффективность такой терапии, но результаты в том числе зависели от уровня холестерина. При его высоком уровне эффекта от лечения не было более, чем в половине случаев.
Европейцы данный метод лечения в своих рекомендациях не упоминают. По каким причинам применение данного препарата может упоминаться в российских статьях (напоминаю, что рекомендаций для врачей у нас в РФ по этой патологии нет, а статьи юридической силы не имеют)? Может быть желание использовать хотя бы малейший шанс для улучшения состояния желчного пузыря пациента (но если холестериновый полип является псевдополипом и не переходит в онко, что суетиться-то), а может быть коммерческий интерес и активность фарм компаний приложила свою мохнатую лапку. Как знать? В официальных инструкциях самых популярных наименований этих средств попытки "борьбы с холестериновыми полипами" показанием к применению не значатся. Хотя теоретически влияние на состав желчи может сработать, ну или предотвратить образование новых.
Что еще можно предпринять при наличии холестериновых полипов? Самое нелюбимое - модификация образа жизни. Питание по типу средиземноморского, физическая активность, нормализация холестеринового обмена.
Вывод: найден полип или полипы, измерили их, подумали о том, входим ли мы в группу риска, определились - удалять, наблюдать, забить ( о, ужас). Если очень похоже на УЗИ, что полип холестериновый (а по УЗИ это можно предположить, ведь псевдополипы дают такой интересный артефакт под названием "хвост кометы"), то выясняем, что там с холестерином. Если повышен - идем к врачу за рекомендациями. Параллельно предпринимаем все возможные усилия для нормализации массы тела, корректируем питание, повышаем физическую активность.
Ну а мы ждём новых исследований, и, пожалуйста, Минздрав, российских рекомендаций.
