Был у меня как-то раз пациент, у которого на холтеровском мониторе большое количество пауз сердечного ритма, связанных с блокадой проведения между предсердиями и желудочками. Порядка 2-4 тыс в сутки (в разные дни). Недлительные, максимум 2,2 секунды. Т.е. выпадает всякий раз одно сердечное сокращение. Хирург-аритмолог, который пациента консультировал, решил, что у пациента могут быть обратимые причины пауз сердечного ритма и направил ко мне для их поиска. Такая связь действительно бывает. Раньше хирурги без особых раздумий устанавливали многим таким пациентам электрокардиостимуляторы. Хотя клинические рекомендации настоятельно повторяли: при обратимых причинах пауз сердечного ритма кардиостимулятор не устанавливать, лечить основное заболевание! И вот наконец эти призывы возымели эффект - раньше от кардиохирургов с этой целью пациенты ко мне никогда не приходили.
Какие обратимые причины блокад могут быть обнаружены? Апноэ сна, гипотиреоз, электролитные нарушения, прием некоторых лекарств. Не так уж много.
Еще до проведения диагностики я обратил внимание, что паузы ритма сердца встречаются не только ночью, но и днем, и днем их даже больше. Что говорит за поражение проводящей системы сердца, а вовсе не какую-то роль апноэ сна. Возможно, когда-то у него был миокардит. Сейчас это недоказуемо. Кроме того, при увеличении частоты сердечных сокращений во время физнагрузок блокада исчезала, что было благоприятным признаком и говорило за поражение на уровне предсердно-желудочкового узла (наряду с другими признаками).
Мы выполнили кардиореспираторное мониторирование. Нашли всего лишь 11 апноэ в час. Это легкая степень синдрома обструктивного апноэ сна. Вклад апноэ в развитие пауз сердечного ритма был очень скромным. Но и показаний для установки электрокардиостимулятора пока нет: пациент хорошо переносит физические нагрузки, ходит в походы в горы, работа тоже связана с физической активностью и справляется он с ней хорошо. По многим признакам блокада развилась на уровне предсердно-желудочкового узла (см иллюстрацию), т.е. является доброкачественной. От установки кардиостимулятора пока решили воздержаться, раз в полгода делать холтеровский монитор и следить — не ухудшится ли проводимость в сердце. По поводу легких степеней апноэ решили изгнать лишних хотя бы 5 кг жира из тела. В таких ситуациях это помогает. При тяжелых степенях апноэ — только аппаратное лечение с подбором режима вентиляции и настроек аппарата.
В общем — везде надо подходить к пациенту «с головой», тщательно оценивать, что влияет на тяжесть состояния, а что нет, что первично, а что — вторично. Пациент в итоге доволен, врач — тоже.
Если вам интересно то, о чем я пишу - прошу лайкнуть и приглашаю подписаться на этот мой дзен-канал, или мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy
