При изучении сестринского процесса мало, кто не слышал о том, что идеальным соотношением медсестра-пациент якобы бы является 1:6 (то есть, на одну медсестры – шесть пациентов). Проблема в том, что, опять-таки, мало, кто знает, откуда появились эти цифры. А появились они тогда, когда где-то за океаном решался вопрос (который, кстати сказать, так и висит в воздухе до сих пор): что лучше (для обеспечения качества помощи) – штатные нормативы или учет интенсивности труда медицинской сестры? Сторонники и первого, и второго подхода опирались на научные данные. Однако, все по порядку.
Модели укомплектования сестринским персоналом в США
В США за последние годы в больницах возросла потребность в квалифицированных медсестрах в связи с увеличением числа пациентов с острым состоянием, требующим госпитализации, и сокращения времени пребывания в стационаре. Стационарные условия работы ухудшились в некоторых учреждениях, поскольку больницы не смогли обеспечить нужное количество медицинских сестер. Такая ситуация побудила некоторые законодательные органы штатов принять или рассмотреть обязательные штатные нормативы, предусматривающие минимальное количество сестринского персонала, которое должны обеспечить все больницы независимо от типа и тяжести пациентов.
Основная проблема такого подхода заключается в том, что больницы, увеличивая число квалифицированных медсестер, не смогут возместить расходы на лечение пациентов. В ответ на это сокращаются ставки других сотрудников, в частности, неквалифицированного персонала, чтобы компенсировать финансовые потери. Это наложило дополнительное бремя на квалифицированных медсестер, поскольку они вынуждены брать на себя функции, не связанные с уходом. Альтернативный метод, с помощью которого можно улучшить укомплектование штатными медсестрами и повысить оплату за госпитализацию, заключается в прямой увязке затрат с выставлением счета за сестринский уход в стационаре.
Аргументы «за» и «против» обязательного коэффициента
соотношения медсестры и пациентов
Сторонники обязательного штатного норматива опираются на исследования, демонстрирующие связь между рабочей нагрузкой медсестры и смертностью и заболеваемостью пациентов. В частности, при разработке государственных и федеральных законов были использованы результаты двух исследований. В первом исследовании, которое охватило 799 больниц в 11 штатах, была выявлена более высокая распространенность инфекций (таких как пневмония и инфекции мочевых путей), отказ от реанимации, шок или остановка сердца на фоне высокой нагрузки медсестер (Needleman и соавт., 2002 ). Второй нашумевшей работой было исследование, в котором изучалась взаимосвязь между численностью персонала в 168 больницах Пенсильвании в 1999 году и показателями смертности среди хирургических пациентов. Исследователи сообщили, что вероятность смертельного исхода пациента, находящегося под опекой медицинской сестры, у которой появляется дополнительный пациент, увеличивалась на 7% (Aiken и соавт., 2002 ). Эти выводы были основными аргументами при установлении определенного коэффициента соотношения медсестры и пациентов.
В этих исследованиях есть ряд недостатков, а, значит, обобщать данные нельзя. В частности, штатные нормативы, использованные командой Needleman и командой Aiken, являются средними показателями по больницам. Кроме того, летальность хирургических пациентов нельзя напрямую связывать с качеством ухода; существует вероятность и того, что на результаты лечения пациента могли повлиять хирург или операционная среда.
Кроме того, обращается внимание и на то, что обобщать данные, собранные в конце 90-х годов 20 века, и применять их сегодня следует осторожно. Несмотря на то, что в недавно проведенном обзоре почти 100 исследований, посвященных штатным нормативам, была выявлена связь между уровнем укомплектования персоналом и смертностью пациентов и результатами лечения в больнице, авторы пришли к выводу, что эта связь не является причинной (Кейн и соавт., 2007).
Сегодняшние данные не подтверждают наличия установленных конкретных штатных нормативов. Американская ассоциация больниц (AHA), наряду со своими региональными отделениями в стране, повсеместно выступает против законов, обязывающих устанавливать коэффициент соотношения медсестры и пациентов. AHA утверждает, что штатные нормативы влияют на гибкость планирования и кадрового обеспечения. Американская организация медсестер-руководителей также выступает против обязательных нормативов и призывает к более сбалансированному подходу, который включает повышение контроля над сестринским персоналом, улучшение подходов к найму и сохранению персонала и обучение младших медицинских сестер (American Organization of Nurse Executives, 2003).
Еще одна проблема, связанная с обязательным штатным нормативом, - это расходы, связанные с наймом новых медсестер. Если рассмотреть обычную больницу, в которой в среднем находится 100 взрослых пациентов терапевтического и хирургического профиля, дополнительный один час ухода в день квалифицированной медсестрой по ставке 40 долл. США в час приведет к увеличению расходов на 4000 долл. США в день и 1,4 млн. долл. США в год. Больница не получит никакого дохода за предоставление дополнительной помощи пациенту. Отсутствие дополнительной оплаты за уход препятствует увеличению сестринского персонала и является одной из основных причин, по которым АНА противостоит этим предлагаемым законам.
Интенсивность ухода vs. обязательных штатных нормативов
Обязательные штатные нормативы направлены на устранение дисбаланса между потребностями пациентов и ресурсами сестринского ухода, однако они не учитывают разные уровни сложности лечения и интенсивность ухода за пациентами в отдельно взятом подразделении. Исследование показало, что в среднем время, требуемое для ухода за пациентами, имеющими специфический диагноз, сильно отличается в разных подразделениях (Welton и соавт., 2006). Интенсивность ухода и затраты на уход могут также широко варьировать среди пациентов одного и того же отделения, в нескольких похожих подразделениях одной больницы и в аналогичных отделениях других больниц, например, что зависит от возрастных различий пациентов, фактора инвалидности, степени самообслуживания и когнитивного уровня.
В исследовании, проведенном в больницах штата Массачусетс, в однотипных подразделениях были выявлены существенные различия в соотношении персонала к числу пациентов, в интенсивности и квалификации медсестер (Welton и соавт., 2006 ). В среднем распределение часов для ухода за пациентом в день в терапевтических и хирургических отделениях в районных больницах для взрослого населения значительно отличалось от такового в университетских медицинских центрах. Например, коэффициенты соотношения медсестры и взрослых пациентов были 1:5,25 для районных больниц и 1:4,08 для университетских медицинских центров. Введение обязательных штатных нормативов во всех больницах с коэффициентом 1:4 не соответствует фактическим отличиям между больницами по такому параметру как характеристики пациентов, сестринского персонала и отделений (Curtin, Gall & Vigue, 2006). Единые штатные нормативы будут обременительными для небольших районных больниц, поскольку их контингент - менее тяжелые пациенты, при этом потребуется персонал уровня более крупных учебных больниц.
Оплата за интенсивность сестринского ухода в качестве альтернативы обязательным штатным нормативам
Поскольку растет число штатов, которые вводят законы, устраняющие симптом, но не причины неукомплектованности, была предложена альтернатива обязательным штатным нормативам, которая нацелена на причину – учитывать интенсивность ухода за конкретным пациентом. Новый подход предлагает способ возмещения расходов за предоставленный уход за счет исключения сестринского ухода из статьи «ежедневные расходы за проживание и питание»* и выставления счета за уход за больными на основе фактического количества часов оказания помощи пациентам. Включение затрат на уход за больными непосредственно в систему счетов и возмещения расходов может привести к выравниванию оплаты с расходами, а также к новому источнику данных по сестринскому уходу, основанному на национальной системе выставления счетов. Эти данные могли бы позволить сравнивать сестринский уход в разных больницах и показывать тенденции интенсификации ухода за отдельными пациентами, что, в свою очередь, может служить основой для определения уровня работы больниц. В конечном итоге это может привести к общему согласию (национальному консенсусу) относительно того, какой объем сестринской работы безопасен для отдельных пациентов на основе диагнозов пациента, тяжести заболевания и других измеримых характеристик, а также оценивать экономическую составную ухода и его стоимость.
_________________________________________________
*В США сестринский уход включен в статью «Ежедневные расходы на проживание и питание».
Пост скриптум
Таким образом, возможности повысить оплату труда медицинской сестры есть. Однако, для этого следует выбрать научный подход и на реальных данных показать, как сестринский уход влияет на выживаемость и выздоровление пациентов. Ведь у нас подобных исследований до сих пор не было. Вопрос заключается в следующем: кто готов к таким переменам? Sapienti sat.
Использованная литература
Welton, J. M. Mandatory Hospital Nurse to Patient Staffing Ratios: Time to Take a Different Approach // The Online Journal of Issues in Nursing. 2007. Vol. 12. Режим доступа: http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volume122007/No3Sept07/MandatoryNursetoPatientRatios.html#Needleman02
