Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) широко применяется во всем мире, и каждый год с помощью ЭКО рождаются миллионы детей. С развитием криоконсервации в последнее десятилетие в клинической практике все шире используется стратегия замораживания всех эмбрионов, так как это уменьшает риск синдрома гиперстимуляции яичников с поздним началом (СГЯ).
Существующие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивающие стратегии «заморозить все» и «свежим переносом», показали противоречивые результаты. Стратегия замораживания всех привела к более высокому уровню живорождения по сравнению со стратегией свежего переноса у женщин с синдромом поликистозных яичников. Но такая разница в живорождении не всегда наблюдалась в последующих РКИ с участием женщин с наличием овуляции. Следовательно, споры о выборе стратегий «заморозить все» и «свежего переноса» продолжаются до сих пор. Поэтому важно определить пары, которые больше всего выиграют от стратегии «заморозить все», что поможет принять клиническое решение.
Основываясь на имеющихся данных, авторы данного исследования, опубликованного в JARG, предположили, что уровни АМГ в сыворотке можно рассматривать в качестве потенциального биомаркера при выборе стратегии замораживания всех эмбрионов или "свежего" переноса.
Материалы и методы
Авторы включили включили в исследование все пары с известным исходным уровнем АМГ в сыворотке, проходящие первый цикл стимуляции ЭКО и переноса эмбрионов в период с января 2017 г по декабрь 2019 г.
Исключили:
❌циклы с преимплантационным генетическим тестированием (PGT) эмбрионов
❌ЭКО с использованием донорских ооцитов
❌женщин, которым была показана плановая криоконсервация всех эмбрионов: уровни прогестерона выше 6 нмоль/л (эквивалентно 1,89 нг/мл) или при количестве более 20ти полученных ооцитов.
Уровни АМГ в сыворотке измеряли на 2-й или 3-й день менструального цикла. Уровни прогестерона в сыворотке измеряли в день введения ХГЧ.
Стимуляцию яичников проводили фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) (Гонал-Ф) и/или человеческим менопаузальным гонадотропином (Пергонал), а дозы корректировали в соответствии с развитием фолликулов яичников.
Используемый протокол: с агонистами ГнРГ или антагонистами.
Дозу хорионического гонадотропина человека вводили, когда диаметр двух или более фолликулов достигал 18 мм, пункция планировалась через 36–38 ч.
Оплодотворение проводилось с помощью обычного ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) или сочетанием методов (ИКСИ в основном проводилось из-за плохого качества спермы)
Перенос проводился на стадии дробления или бластоцисты.
Все эмбрионы были витрифицированы при подозрении на высокий риск СГЯ, преждевременную лютеинизацию или по просьбе супружеских пар, а также в некоторых случаях из-за инфекции после пункции, болей в животе, гидросальпинкса или тонкого эндометрия.
Витрифицированные эмбрионы размораживали и переносили на стадии дробления или бластоцисты в естественных циклах или циклах, индуцированных летрозолом, или в циклах с гормональной заместительной терапией.
Эмбрионы стадии дробления считались хорошего качества, если имели 4 одноядерных бластомера одинакового размера с фрагментацией <10% на 2-й день или не менее 6 мононуклеарных бластомеров одинакового размера с фрагментацией <10% на 3-й день.
Бластоцисты со стадией развития выше 2, внутренней клеточной массой выше С и степенью трофэктодермы выше С (≥ 3ВВ) считались в данном центре хорошим качеством.
Полученные результаты
Среди всех пар, перенесших свое первое ЭКО в период с января 2017 г. по декабрь 2019 г., в итоге были включены 15 750 пар, из них 13 503 в группе переноса «свежих» эмбрионов и 2247 в группе с криоконсервацией всех эмбрионов. (Рисунок 1).
По сравнению с женщинами, которым проводился перенос «свежего» эмбриона, женщины в группе "Freeze-all" всех эмбрионов имели более молодой возраст (32,0 против 32,7) и более низкий Индекс Массы Тела (22,6 против 22,9). У большего числа женщин был диагностирован СПКЯ в группе с криоконсервацией всех эмбрионов (16% против 8%).
Уровни АМГ в сыворотке были выше в группе "Freeze-all" эмбрионов по сравнению с таковым в группе переноса "свежих" эмбрионов (таблица 1). Уровень прогестерона в день триггера был выше в группе "Freeze-all" по сравнению с таковым в группе "свежего" переноса (2,5 против 2,2).
Выход ооцитов был выше в группе "Freeze-all" по сравнению с группой "свежего" переноса (15 против 10) (таблица 1).
Эмбриологические и клинические результаты
Перенос одного эмбриона чаще выполняли в группе "Freeze-all" (49% против 15%, 48% против 5%) (табл. 2).
Частота положительного ХГЧ и частота клинической беременности были выше, а частота многоплодной беременности была ниже в группе "Freeze-all" (50% против 46%, 46% против 41% и 5% против 9% соответственно) (таблица 2).
Уровень живорождения существенно не отличался между циклами "свежего" переноса и циклами "Freeze-all" (33% свежих и 35%) (таблица 2).
Авторы обнаружили нелинейную взаимосвязь между исходными уровнями АМГ в сыворотке и относительным "лечебным" эффектом стратегии «заморозить все» по сравнению со стратегией "свежего" переноса на живорожденных (p = 0,0161). У женщин с более высоким уровнем АМГ в сыворотке отношение шансов живорождения выше при стратегии «заморозить все» по сравнению со стратегией "свежего" переноса (рис. 2а).
В частности, отношение шансов живорождения больше 1, когда уровни АМГ превышали 7 нг/мл (рис. 2а), что указывает на более высокую частоту живорождения в группе "Freeze-all", когда уровни АМГ превышали 7 нг/мл. Авторы также построили график прогнозируемой рождаемости в каждой группе для облегчения клинической интерпретации. Как показано на рис. 2b, при поправке на ковариаты, включая женский возраст, ИМТ, выход ооцитов и уровень прогестерона в сыворотке в день запуска, женщины с более высокими уровнями АМГ в сыворотке имели более высокую прогнозируемую частоту живорождения в группе "Freeze-all", но более низкий прогнозируемый уровень живорождения в группе "свежего" переноса. Прогнозируемые кривые коэффициента живорождения в обеих группах пересекались при сывороточном АМГ 7 нг/мл (рис. 2б).
Для дальнейшей оценки взаимодействия авторы разделили уровни АМГ на четыре группы (≤ 3,5 нг/мл, 3,6–7,0 нг/мл, 7,1–10,5 нг/мл и > 10,5 нг/мл) и рассчитали отношение шансов живорождения у каждой. Авторы также сравнили исходные данные и исходы беременности между четырьмя группами (таблица 3). Авторы наблюдали тенденцию к более высоким ОШ при живорождении у женщин с более высоким уровнем АМГ, причем ОШ достигало своего максимума в четвертой группе (АМГ > 10,5 нг/мл) (41% против 32%, ОШ 1,50 (0,99–2,25)) (табл. 3).
Обсуждение
В этом когортном исследовании 15 750 пар, прошедших свои первые циклы ЭКО, авторы обнаружили нелинейную взаимосвязь между исходными уровнями АМГ в сыворотке и относительным "лечебным" эффектом стратегии «заморозить все» по сравнению со стратегией "свежего" переноса на живорождение.
Женщины с исходным уровнем АМГ выше 7 нг/мл с большей вероятностью выиграют от стратегии «заморозить все».
Данное исследование подкрепляется большим размером выборки, последовательными клиническими протоколами и измерением АМГ с течением времени.
Данное исследование имеет несколько ограничений. Из-за небольшой доли женщин, отнесенных к переносу одной бластоцисты в свежих циклах, авторы не смогли провести анализ подгрупп женщин с уровнем АМГ выше 7 нг/мл и переносом одной бластоцисты. Более того, результаты основаны на наборе данных из одного центра и, следовательно, должны быть дополнительно оценены в будущих исследованиях. Наконец, наблюдаемое пороговое значение уровня АМГ было довольно высоким (более 90 процентилей) в этой когорте. Полученные данные следует рассматривать как новую гипотезу для планирования будущих исследований.
Авторы не продемонстрировали существенной разницы в живорождении между переносом свежих эмбрионов и стратегией замораживания всех эмбрионов (33% против 35%), хотя женщины в группе замораживания всех были моложе, у них было получено больше ооцитов и у них была более высокая вероятность переноса бластоциста.
Накопленные данные показывают, что АМГ является хорошим клиническим предиктором исходов ЭКО. Предыдущие исследования показали, что низкие уровни АМГ (ниже 1 нг/мл) были связаны со снижением показателей живорождения в свежих циклах и увеличением частоты выкидышей у женщин с самостоятельной беременностью.
Однако имеются ограниченные данные о влиянии высоких уровней АМГ (более 5–7 нг/мл) на результаты ЭКО. Результаты данной работы показали, что женщины с высоким уровнем АМГ, скорее всего, получат больше пользы от стратегии «заморозить все», чем от переноса свежих эмбрионов. Предыдущее исследование показало, что у женщин с уровнем АМГ 3-7 нг/мл была самая высокая кумулятивная частота живорождения в полном цикле ЭКО, но это не дало ответа на вопрос о взаимосвязи между уровнями АМГ в сыворотке крови и клиническим решением о заморозке всех эмбрионов.
Данное исследование показывает, что коэффициент рождаемости имеет тенденцию к снижению у женщин с уровнем АМГ выше 7 нг/мл в цикле свежего переноса, что указывает на то, что цикл заморозки будет более применим для данной группы.
Заключение
По мере повышения уровня АМГ в сыворотке наблюдалось нелинейное увеличение относительного "лечебного" эффекта стратегии "Freeze-all" по сравнению со "свежим" переносом на уровень живорождения, и такой эффект достигает своего максимума у женщин с высоким уровнем АМГ.
