Остеопоро́з (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное метаболическое заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, характеризующийся снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, в результате чего повышается риск переломов. Это полиэтиологическое заболевание, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни. Какие же врачи занимаются лечением остеопороза? Травматологи-ортопеды, эндокринологи, ревматологи и гериатры. Все эти врачи объединяются для помощи пациентам с диагнозом “остеопороз”.
Сегодня вместе с травматологом-ортопедом и эндокринологом Агатка разберет основные вопросы, касающиеся этого заболевания. У нас в гостях врачи из Новосибирска: Константин Булатов (травматолог-ортопед) и Екатерина Малахина (эндокринолог).
Агатка: Расскажите о ваших пациентах - кто они, как к вам попадают? Кто их направляет?
КБ: В практике врача травматолога пациенты с диагнозом “остеопороз” — это, как правило, пожилые женщины с низкоэнергетическими (полученными при небольшой физической нагрузке) переломами тел позвонков, верхнего отдела плечевой кости, верхнего отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья. Эти пациенты часто не осознают наличие травмы, они обращаются к врачу с жалобами на боли, на дискомфорт, уменьшение объема движений и т.д..
ЕМ: Больные остеопорозом — это очень разные люди. Большинство из них — это мои пациенты с различной эндокринной патологией, с предрасположенностью и факторами риска, у которых остеопороз выявлен при целенаправленном профилактическом обследовании. Есть пациенты, уже перенесшие низкоэнергетический перелом, и направленные травматологом для лечения. Часть больных обращаются после специального обследования - денситометрии, позволяющего диагностировать плотность костей. На это исследование выдает направление гинеколог, невролог, либо его можно выполнить самостоятельно.
Агатка: Какие основные причины развития остеопороза?
ЕМ: Остеопороз может быть, как самостоятельным заболеванием (первичным), так и сопутствующей патологией, осложнением при других серьезных и тяжелых болезнях, либо их лечении (вторичный). Первичный остеопороз развивается на фоне естественного снижения половых гормонов как у женщин (постменопаузальный), так и мужчин, а также у лиц обоего пола по достижению преклонного возраста (сенильный). Далеко не 100% пожилых людей страдают остеопорозом. Как же узнать свой индивидуальный риск развития первичного остеопороза? Прогнозировать развитие такой формы остеопороза возможно заранее с учетом данных генетической диагностики. Вторичный остеопороз сопутствует и осложняет очень многие заболевания эндокринной системы, ревматологические болезни, болезни почек и печени. Часть лекарственных препаратов, спасающих жизни при онкологических болезнях, сердечно-сосудистых заболеваниях изменяют обмен веществ в костной ткани и провоцируют развитие остеопороза. Многие узко-специальные клинические рекомендации включают разделы профилактики, своевременной диагностики и лечения такого осложнения.
Агатка: По данным статистики, в России остеопороз (в соответствии с критериями ВОЗ) выявлен у 33,8% женщин и 26,9% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Каждую минуту в стране происходит 7 переломов позвонков, а каждые 5 мин — перелом проксимального отдела бедренной кости. По последним данным, около 34 млн жителей России имеют высокий риск низкоэнергетических переломов. Что это за травмы и как их можно избежать?
КБ: Низкоэнергетический перелом — это перелом, возникающий при незначительном воздействии или даже без него, например, под собственным весом пациента. Перелом обусловлен структурными и количественными изменениями костной̆ ткани, снижающими ее прочность. При остеопорозе их называют «патологическими», так как остеопороз - это метаболическое системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной̆ массы и микроархитектурными повреждениями костной ткани, которые ведут к увеличению хрупкости кости и повышению риска переломов. Избежать и предупредить такую травму сложно, но можно. Например, благодаря профилактике падений. Дом пожилого человека должен быть безопасным и безбарьерным. Опасность представляет даже плохо лежащий линолеум, скользкая плитка в ванной, разбросанная обувь, игрушки, в общем, любые препятствия. Прогулки в гололед нужно минимизировать.
Агатка: Про пожилых понятно, а молодежь? Можно ли предсказать риск развития остеопороза в молодом возрасте, например, сдав генетический тест?
КБ: Существуют генетические панели, с помощью которых можно определить есть “поломка” в определенном гене или нет. Для оценки наследственной предрасположенности к развитию остеопороза проводится поиск патогенных генетических вариантов в генах: COL1A1, ESR1, LCT, LRP5, VDR. Кроме желания человека узнать о своей генетике, есть пациенты, которым мы назначаем такие исследования: 1) женщинам в постменопаузе и после овариэктомии (удаление яичников); 2) при наличии остеопороза в анамнезе у пациента или у его близких родственников; 3) при неоднократных переломах костей у пациента или его близких родственников; 4) пациентам, применяющим кортикостероиды и/или противосудорожные препараты.
ЕМ: Безусловно, генетическое тестирование является современным методом обследования. Но задолго до его появления на базе масштабных обследований больших групп населения в мире сложилась специальная система оценки риска как собственно остеопороза, так и переломов, связанных с ним. В медицинской практике принято идти от простого к сложному. Самым простым, доступным врачу любой специальности методом оценки риска остеопороза является метод FRAX. Определить индивидуальный риск возможно на специализированном интернет-ресурсе. Там же расположена цветная шкала порога вмешательства, по которой удобно ориентироваться, какой вид лечения требуется в каждом конкретном случае, достаточно ли только препаратов витамина Д3 и кальция, либо необходимо использовать активные антиостеопоретические лекарства.
Агатка: Как часто в своей практике Вы назначаете генетическое тестирование?
ЕМ: Как правило, ко мне обращаются люди с уже развившимся заболеванием, и в лечебной тактике приходится отталкиваться от тех изменений, которые уже произошли в организме больного. В этом случае генетическое обследование имеет чисто академический интерес, информация может лишь подтвердить уже случившийся факт.
КБ: Не очень часто. Во-первых, соглашусь с коллегой - для основной массы пациентов диагноз устанавливаем без генетических исследований, так как есть четкая клиническая картина. Но бывают редкие случаи, когда родственники пациентов с остеопорозом обращаются за направлением, не имея клинических проявлений. На самом деле, есть системные заболевания, при которых риск развития остеопороза крайне велик, таким пациентам необходимо проводить генетическое тестирование, но, к сожалению, это не входит в стандарт медицинской помощи.
Агатка: Существует ли эффективное лечение остеопороза? Два года назад мы писали,что лечение бисфосфонатами имеет хороший эффект только у ¾ пациентов, а как быть остальным? Какие еще варианты?
ЕМ: Да, активное лечение остеопороза существует и широко используется. Бисфосфонаты — это самая распространенная лекарственная группа, имеющая самую богатую доказательную базу, наибольший стаж применения. Две других группы более «молодые». Это группа деносумаба и группа терипаратида. В последние годы деносумаб очень хорошо себя зарекомендовал, накапливается опыт его использования. Терипаратид — пока не так распространен, это препарат для больных с тяжелым и прогрессирующим развитием заболевания, можно сказать, препарат резерва. Но активные лекарства — это лишь один из компонентов лечения. Нельзя забывать о коррекциии дефицита витамина Д3. Правильно определить уровень дефицита, потребность в дозе для насыщения, поддерживающую дозу, как и саму форму препарата витамина Д3 помогают специальные клинические рекомендации. Там же определены и целевые уровни витамина Д3 в крови- это 30-60 нг/мл, либо 75-150 нмоль/л. Контроль этого показателя на фоне лечения абсолютно необходим. На фармакологическом рынке сейчас много разных торговых вариантов, в разных дозах, часто высоких. Важно помнить о безопасности их использования.
КБ: Эффективное лечение существует, но не существует универсальных схем лечения. Как сказала коллега, важен контроль показателей витамина Д3, кальция и фосфора в крови, а так же маркеров костной резорбции. Часто сталкиваюсь с случаями, когда при адекватных насыщающих дозировках витамина Д3 не происходит увеличения костной массы. Для поиска терапии таким пациентам я бы хотел привлекать генетиков. В идеальном мире назначение остеомоделирующей терапии должно быть подкреплено генетическими исследованиями пациента, с учетом его предрасположенности и фармакологического ответа на те или иные препараты.
Агатка: Кроме медикаментозной терапии пациент должен соблюдать диету. Есть расхожее представление, что молочные продукты спасут от остеопороза. Так ли это?
ЕМ: Важный компонент лечения — это коррекция дефицита кальция в питании. Это не всегда специальные препараты. Если в рационе питания присутствуют продукты, содержащие кальций в достаточном количестве, а это 1000 мг кальция в день, то дополнительно принимать кальций нет необходимости. Оценить свое питание по этому микроэлементу не сложно. Если по какой-то причине такие продукты пациентом не используются, либо заболевания желудочно-кишечного тракта препятствуют правильному пищеварению, то на помощь приходят лекарственные формы. И здесь тоже с точки зрения целесообразности и безопасности важен контроль уровня кальция в крови. Обычно определяем общий кальций и альбумин, либо ионизированный кальций.
Агатка: Что бы вы могли посоветовать пациентам для профилактики остеопороза?
КБ: Показано, что чрезмерное употребление алкогольных напитков (пиво, в первую очередь), а так же газированных и сладких приводит к “вымыванию” кальция из костей. Курение также способствует снижению минеральной плотности костей. Так что я, как доктор, рекомендую минимизировать употребление алкоголя, вплоть до полного отказа. Нужно больше двигаться, бросить курить. Звучит банально, но именно эти простые действия помогут предупредить остеопороз.
ЕМ: Профилактика остеопороза может быть начата с подросткового возраста матери нашего пациента. Именно тогда в организме девочки накапливается необходимое количество микроэлементов. Всю последующую жизнь женщина будет тратить свой запас. Для юношей подростковый период также важен для формирования здоровой костной системы. Поэтому в семье необходимо формировать привычки правильного питания, включающего ежедневное использование молочных и кисломолочных продуктов, правильно корректировать дефицит витамина Д3, уделять достаточное внимание гармоничному физическому развитию, поскольку работающие мышцы обеспечивают питание и развитие костной ткани. Следующий период - это подготовка и вынашивание беременности, кормление грудью, и здесь работают те же факторы. Они позволяют не только заложить правильные основы костной системы плода, но и сохранить здоровье матери. Помните, раньше говорили, что мать каждому ребенку отдает по своему зубу? Так закладывается здоровье следующего поколения. А в поколении нынешнем особое внимание нужно уделить на переходный возраст женщины 45-55 лет. Кроме стиля питания и образа жизни (и тут абсолютно соглашусь с Константином Александровичем относительно курения) в этот период жизни одним из профилактических компонентов может стать менопаузальная заместительная терапия. Как самостоятельный элемент лечения остеопороза она сейчас не рассматривается, но положительный эффект на состояние костной ткани, безусловно, оказывает. Профилактическое определение собственно минеральной плотности костной ткани (денситометрия) рекомендована женщинам в возрасте 60 лет, если они имеют факторы риска остеопороза, либо в 65 лет, если таковых нет.
Агатка: Можно ли выполнить такое обследование в другом возрасте?
ЕМ: Конечно! Как и то, что в любом возрасте могут быть начаты профилактические и лечебные мероприятия, касающиеся остеопороза.
Агатка: Есть ли в России какие-то научные исследования, связанные с генетическими предрасположенностями к остеопорозу? Если да, то насколько вовлечены в это практикующие врачи?
ЕМ: Как практическому врачу, мне важен результат таких исследований.
КБ: Такие исследования проводятся группами ученых в Москве, Санкт-Петербурге. Я читал некоторые работы по этой теме. К сожалению, в нашей стране таких исследований крайне мало, так что не думаю, что врачи активно вовлечены в эти процессы.
Агатка: Спасибо!
