Дорогие друзья, доброго времени суток!
Наберитесь терпения, если хотите вникнуть в самую суть и дочитать до конца. Будет много текста, фотографий, практической и полезной информации, и очень небольшое количество «воды и лирических отступлений» в качестве примеров из жизни. Тема "ол он фо" очень популярная, обширная, актуальная и интересная. Итак, поехали!
Методика появилась в 200 году до нашей эры. У неё 100500 тысяч миллионов последователей, миллиарды много пациентов прооперированы по этой методике и т.д. Любой текст, с цифрами, который я здесь напишу или "скопипащу" будет вас во-первых дезинформировать, потому что проверить мы этого никогда не сможем и во-вторых склонять или наоборот не склонять к выбору этой методики относительно вашей клинической ситуации. Так давайте не будем уделять время и внимание продажным цифрам статистики или псевдонауки, которые мы с вами никак и не можем проверить, так как всё индивидуально и разберёмся в самой сути методики, принципах тотальных работ- это намного важнее.
В классическом понимании используются имплантаты Nobel Biocare.
All on 4® - это запатентованное торговое название компании Nobel Biocare.
А если пациенты или врачи говорят «ол он фо», но при этом имеют ввиду имплантаты любой другой марки, это уже методика «всё на четырёх». Смысл методики один и тот же, просто говорить и употреблять в текстах нельзя торговое название, иначе компания сделает «ата та та» по одному месту.
Имплантация зубов методом All-on-4 была впервые проведена в 1998 году в Португалии доктором Пауло Мало. Один из разработчиков является Энрико Альярди, доктор из Италии.
Зачем я вставил их портреты сюда? Пусть будут. Сухой текст читать совсем неинтересно.
Они придумали эту концепцию, протестировали на пациентах, запатентовали и пустили её в "массовое пользование". Собрали много - много клинических исследований и правдивой статистики. МО-ЛОД-ЦЫ, теперь прилично зарабатывают на этом, показывая слайды с успешной статистикой. Продвинули её на рынок, тоже довольно-таки успешно, и стоматологи, в свою очередь, также успешно применяют её в своей практике для лечения сложных случаев.
Но самая первая подобная работа на имплантатах была сделана давным давно ~ в 1965 году. Профессор Пер-Ингвар Бранемарк
открыл феномен остеоинтеграции. Первому пациенту Геста Ларссону (34 лет) с полной потерей зубов установили 4 имплантата на нижнюю челюсть. Имплантаты и конструкция на них прослужили пациенту 40 лет (до конца жизни пациента).
И вот спустя 58 лет, во всех поисковиках реклама атакует и догоняет, предлагая вставить себе зубы за 1 день и помолодеть на несколько десятков лет.
Реклама-двигатель торговли, с этим сложно не согласиться.
Всё на четырёх / all in 4. Поменялась всего одна буква в зарубежном названии и нет дефисов, поэтому это уже новое незапатентованное название и мы можем употреблять его в тексте и в беседе, ничего не нарушаем.
К примеру компания Штрауман запатентовала своё название для этой методики: «Pro Arch».
А компания Neodent (Бразилия), которую «взяли под крыло» Straumann, дало торговое название для этой методики neoarch. Суть этих вариаций слов аналогичная, название иное и импланты другие по своему названию, марке, макройдизайну, конструктиву, нежели, чем Nobel. Хуже они или лучше? Риторический вопрос. У каждой системы имплантации есть свои плюсы и минусы, как и во всём.
У Xive (концерн Dentsply Sirona,Германия) это концепция называется SmartFix:
Похожие картинки, неправда ли?
Ну а что, другие производители посмотрели на компанию Nobel Biocare, подумали: "а мы чем хуже?" Тоже стараются быть в тренде и удовлетворять устойчивый сформированный спрос. Маркетинг и медицина адская смесь всё-таки.
У имплантатов Nobel есть определенные особенности, преимущества. Многочисленный выбор иплантатов по длине и макродизайну, что действительно позволяет решать практически все клинические ситуации.
Например нужен хирургу имплантат длиной 22 или 25 мм для конкретной клинической ситуации, а у других систем таких в природе «не существует».
Есть ли у какой-то ещё компании такой модельный ряд имплантатов? Наверное нет.
Хотя… подождите! Есть Израильская компания Hi-tec практически один в один слизала у Nobel идею и дизайн имплантов speedy groovy и zygoma, назвав их summit и zygomatic соответственно. И кстати не только у Нобель, ещё у компании Штрауман они сделали похожие имплантаты с полированной частью (time fit). Не только Китай всё копирует!
Похожи как два брата близнеца👥:
Несмотря на невероятное визуальное сходство, клинически (а я устанавливал обе системы), могу сказать, они разные.
И импланты summit (hi-tec) не обладают активной агрессивной верхушкой. С ними практически невозможно добиться фиксации и нужных значений торка (усилия с которым имплантат держится в костной ткани) в сложных клинических случаях! А это имеет решающее значение в тотальных работах с немедленной нагрузкой!
Но сказать, что имплантаты Nobel приживаются остеоинтегрируются в 100 процентах случаях и они полностью “чудесные - расчудесные” - я тоже не могу. Отторжения тоже бывали и бывают на Нобеле как и во всех имплантационных системах по разным причинам у любого , даже самого опытного и крутого хирурга. А кто говорит, что отторжений/осложнений не бывает в практике, тот либо не устанавливает имплантаты(не оперирует)/ либо обманывает и не краснеет.
Следует логичный вывод:
При правильном использовании (если читать инструкцию и выполнять все рекомендации производителя, включать «голову», а потом только подключать руки) можно добиться хороших результатов работы и долгих лет службы конструкции и сохранности имплантатов в костной ткани на любой имплантационной системе, а если не соблюдать отторжения будут тоже на любой системе. И хирург делает только ~ 25% дела. Строит «фундамент», опору. Остальные 50% ответсвенности и успеха работы я бы распределил на ортопеда и зубного техника в равной мере. И ещё 25 % на остальных участников процесса (производителя, ассистента, цсо, административный персонал и т.д.)
Запомните, Вас лечить будут доктора, а не имплантаты.
Каждую задачу можно решить несколькими способами.
Поэтому когда пациент ходит по клиниками и консультируется у разных докторов, ему составляют разные планы лечения. У каждого специалиста может быть своё видение и решение той или иной задачи.
Каждый специалист обладает (или не обладает) разными навыками и умениями, инструментами, убеждениями. И в каждой клинике своё оснащение по оборудованию. Из микса этих мелочей в итоге и складывается предлагаемый план лечения.
Я всегда стараюсь подобрать самый рациональный, логичный, оптимальный и минимально-травматичный план лечения для пациента, исходя из своих знаний, умений, оснащения клиники и других многих факторов и пожеланий пациента.
Иногда пациенты предлагают свои планы лечения, которые теоретически можно было бы использовать в теме кандидатской диссертации и даже где - нибудь её защитить, но никак не реализовывать в жизни. Поскольку подобные предложения мало изучены/из области фантастики или вообще ни разу не применялись ранее на пациентах.
Вернемся ближе к теме.
Приведу пример с такси.
Вы вызываете такси. Садитесь, начинаете ехать. И вдруг понимаете, что водитель лихачит, обгоняет, пролетает на красный сигнал светофора. Вам некомфортно как минимум, а как максимум вы начинаете переживать за свою жизнь и здоровье.
Вы вызываете другое такси.
Приезжает та же самая модель машины, но другой водитель. Очень спокойный, комфортно едет, плавно разгоняется и тормозит. Никому не сигналит и не матерится на участников движения. Думаю, что вы доедете с этим таксистом до точки Б.
А в иной раз вы вызвали такси, но не комфорт, а эконом. Приезжает машина немного битая, грязная. Когда вы тронулись , поняли, что на первой кочке подвеска уже требует замены. Что-то скрипит или стучит при торможении.
Все ситуации разные. Но их объединяет одно, ситуация зависит от того кто за рулём и непосредственно имеет рычаги влияния на ситуацию. Ну и в ваших силах тоже оценить что происходит и отказаться от такой машины и вызвать другую.
К чему я это всё. Нужно выбирать не импланты (это всего лишь средство достижения точки Б), а водителя (врача), у которого есть квалификация и знания, желательно совестливого, с принципами.
Такой человек (в первую очередь человек) - доктор точно не позволит «водить неисправную машину», работать затупившимися фрезами, или сломанным инструментом или начать операцию без нужных расходных материалов.
Человеческий фактор никто не отменял.
Научить работать доктора не сложно, отработать мануальные навыки - дело нескольких десятков часов. А вот научить думать и поступать порядочно, с этим сложнее. Если рабочий процесс в клинике начинает страдать и стабильно не решаются проблемы - тогда доктора увольняются из клиник от одних работадателей и находят других, которые понимают, что медицинская сфера это не только «про прибыль», а в первую очередь это «про здоровье».
Это было лирическое отступление.
И всё бы ничего, только вот показания к этой методике сейчас слишком расширяют коллеги-стоматологи. Понятно, что и финансовый вопрос здесь стоит ребром и пациентам хочется побыстрее получить зубы и не потратить много денег. Но у всех методик всегда есть плюсы и минусы, о которых мы поговорим чуть ниже, показания и противопоказания.
Кстати все импланты являются биоинертными, поэтому сказки, что какие-то приживаются хуже/лучше /быстрее/медленнее, всего лишь маркетинговые уловки. И ни один из производителей не предоставит правдивой статистики по возвратам и дезинтеграции.
_________________________________________
Подчеркну еще раз нужно выбирать доктора, который вам спланирует и проведет лечение, а не импланты. Доктор сам подберет нужный имплантат в именно вашей клинической ситуации. Но это тема отдельной дискуссии и статьи.
__________________________________________________
И кстати, некоторые пациенты думают, что если им поставили импланты, это на всю жизнь. Да, такое возможно, но с некоторыми оговорками.
Но если «забить на гигиену» и не приходить к стоматологу, если что-то начинает беспокоить, то имплантаты отторгаются и выпадают ещё быстрее, чем собственные зубы. Поэтому имплантация - это не панацея. А всего лишь третий шанс получить несъёмные/условно-съёмные зубы в этой жизни.
За гигиеной и имплантами нужно следить оооочень тщательно, чтобы не случилось вот так:
Про способы фиксации конструкции на имплантатах напишу отдельную статью.
Итак....вкратце, как вы уже поняли, суть методики all-on-4 заключается в установке четырёх имплантатов в имеющийся объем костной ткани челюсти (вариант при беззубых челюстях), без проведения костной пластики.
Одна хирургия (имплантация) и два протезирования (временное и постоянное).
2 имплантата устанавливаются под углом, в обход анатомических отверстий (нижнечелюстного нерва и верхнечелюстных пазух).
2 имплантата по центру устанавливаются вертикально.
Перед установкой делается выравнивание костного гребня, чтобы имплантаты были окружены костной тканью со всех сторон и будущий протез равномерно прилегал к десне и не виднелся при улыбке.
В верхней части челюсти гребень имеет более узкое строение. Редукция (спиливание) позволяет добиться нужной ширины для установки имплантатов. При ширине гребня 6-7 мм, мы можем подбирать имплантат диаметром 4 мм.
Забегая вперёд, если этого «выравнивания» не сделать, то может возникнуть оголение импланта/имплантатов , что в свою очередь может привести к его отлому. А в плане эстетики может быть видна граница протеза при улыбке и все люди будут знать, что зубы то - не настоящие! Как например этом фото:
После того как хирург установил имплантаты, наступает следующий этап: установка мультиюнитов (это специальные переходные ортопедические элементы, к которым будет фиксирован протез):
Мультиюниты различаются по градусам, есть 0, 17, 30 градусные.
С помощью мультиюнитов обеспечивается пассивная посадка протеза и минимизируются погрешности.
К ним прикручивают протезы специальными маленькими винтиками и запечатывают отверстия композитом светового отверждения:
Через ~6-12 месяцев временные протезы меняются на постоянные. За это время импланты остеоинтегрируются (приживаются), в редких случаях не приживаются (дезинтегрируются) и тогда реабилитация затягивается. Потому что тот или те импланты, которые не прижились, нужно заново переустановить, на это требуется время (в среднем 3-5 месяцев). Именно в этом еще одна причина, почему нельзя изготавливать постоянный протез сразу после операции. Почему происходит дезинтеграция? Эту тему раскроем в отдельной статье. Причин может быть много. Основных 2-3 максимум.
В случае если имеются корни, разрушенные зубы или несостоятельные зубы, то они удаляются и после выравнивания челюсти «редукции», устанавливаются имплантаты.
И в тот же день или через некоторое время (обычно до 7-10 дней), в зависимости от типа конструкции, по какой технологии работает клиника и скорости/загрузки лаборатории, на эти имплантаты, а точнее на мультиюниты, прикручивают условно - съемные протезы. То есть дают немедленную нагрузку, на пока ещё не прижившиеся / не остеоинтегрированные имплантаты. И пациент уходит с новыми !временными! зубами, точнее протезами, как пишут в рекламных акциях «зубы за 1 день».
Философия метода основана на принципе: «пациент приходит в клинику без зубов, а покидает ее – уже с зубами».
!!! обязательное условие для немедленной нагрузки - торк* имплантатов от 35-45 Нсм (см.инструкции по каждой имплантационной системе, значения могут быть разными).
*Торк-усилие, с которым имплант фиксируется в костной ткани (его первичная стабильность). Вторичная стабильность возникает через 2,5-3 месяца (после его приживления остеоинтеграции).
!Гнаться за высокими значениями торка не следует (если думаете, что чем больше торк тем лучше, то это не так), костная ткань очень остро реагирует на ее сдавливание и распирание и начинает убывать, особенно кортикальная костная ткань. Поэтому нужна золотая середина. А еще инструмент (имплантовод/отвёртка) испытывает повышенную нагрузку и может выйти из строя, могут быть сорваны шлицы и грани на имплантатах и супраструктурах.
Гиперторк - одна из причин возникновения периимплантита и отторжения имплантов.
От чего зависит на какой день поставят зубы? От типа конструкции и наличия зубной лаборатории «под боком», от того каким оборудованием оснащена клиника и какие стандарты у клиники (как выстроен процесс). Если протезы будут без армировки (без усиления), как на этом снимке:
ортопед может всё «подогнать» и сделать в этот же день. Но протезы без усиления хрупкие (хотя и дешевле) и с ними нужно быть очень аккуратными, чтобы не допустить поломки, при эксплуатации в периоде заживления и интеграции. В общем риски выше.
Если лаборатория/зубной техник находится рядом, то могут тоже изготовить и установить в день операции.
Если лаборатория находится в другом месте, то сроки изготовления и посещения варьируются от 3 до 10 дней.
Протез с усилением (армированием) выглядит на оптг снимке вот так:
В полости рта так:
Он прочнее, некоторые пациенты, ухитряются его носить до нескольких лет. Хотя он временный. И подлежит замене, после интеграции имплантов.
Однако, если в клинике есть медицинская внутриротовая сварка (мало у кого есть), то протезы тоже можно получить сразу же после операции.
Установить имплантаты можно по стандартному хирургическому шаблону. Выглядит он вот так:
Либо можно использовать навигационные хирургические шаблоны.
В программе на компьютере сопоставляются данные компьютерной томографии и внутриротовых данных (с помощью сканера или слепков, гипсовых моделей и их скана).
На выходе шаблоны дают бОльшую точность, так как заранее спланирована конструкция протезов. Это уменьшает время операции, толщину будущих протезов, минимизирует постоперационные отеки.
Пример природоподобной работы(без редукции) с многоуровневым навигационным шаблоном, внутриротовой сваркой каркаса в полости рта и заранее изготовленной конструкцией:
Можно ли обойтись без (выравнивания) редукции костной ткани?
Как Вы уже поняли из предыдщего фотоколлажа, да. В клинических ситуациях, когда еще корни зубов на месте, но не подлежат дальнейшему перепротезированию и когда костная ткань вокруг них сохранена (нет обширных воспалений). Можно сделать природоподобную работу. Что это значит? Что сохраняются по максимуму зубодесневые сосочки, десна и все контуры. По ощущениям и визуально итоговая конструкция очень близко напоминает свои собственные зубы. Занимает меньше пространства в полости рта, нежели стандартные протезы на балке.
Для наглядности пример природоподобной работы:
И ещё похожая работа на 6 имплантатах :
Такие работы стоят на порядок дороже. Требуют изначально хороших условий и дополнительных кропотливых манипуляций от докторов в виде подсадок десневых, костных трансплантатов и т.п.
Другой пример как делать не нужно. Случай когда всё-таки редукция была необходима и напрашивался протез с искуственной десной:
И давайте еще рассмотрим примеры как делать не нужно:
Возвращаемся к теме переимплантита (дезинтеграции).
Еще одна причина дезинтеграции имплантатов: неправильное изготовление протеза. Что в свою очередь приводит к неудовлетворительной гигиене, вернее вообще к невозможности её проведения в домашних условиях.
Если присмотреться внимательно, то протезы на фотографиях в своем поперечном срезе имеют вогнутую форму, куда «замечательно» попадает пища, а достать её оттуда пациент физически сам не может
ни ирригатором, ни зубной нитью и залежи пищи остаются внутри протеза:
Как же должен выглядеть правильный протез на имплантатах в этой концепции?
В своем поперечном срезе он должен быть в форме выпуклых овоидов:
Либо он должен быть в форме равномерного овоида по всей длине протеза.
То есть он должен плотно прилегать и отдавливать десну:
И в этом случае пациент может использовать зубную нить в домашних условиях и прочищать пространство от скопления пищи.
Чтобы проделанная большая работа хирургом, ортопедом, зубным техником служила долгие годы нужно:
1.Поддерживать гигиену в домашних условиях с помощью зубной нити и ирригатора;
2.Приходить на проф.гигиену в клинику 1-2 раза в год;
3.Если есть дискомфорт или что-то беспокоит, обязательно записаться на осмотр.
!И ни в коем случае не забивать на эти три пункта. Имплантаты и конструкции на них - не зубы, они не прощают невнимательного к ним отношения.
Почему есть временное и постоянное протезирование в этой методике?
Временное протезирование нужно для того, чтобы пациент привык к новой конструкции.
Для тех пациентов, у которых ранее были свои зубы, а потом появились массивные протезы (при стандартном all-on-4) привыкание и принятие новой реальности занимает больше по времени.
Если пациент носил раньше съёмные протезы, а затем получил несъёмные на имплантатах, те более легко и радостно воспринимают такую реабилитацию.
Если вдруг один из имплантатов (а может и не один) не интегрируется, то переделывать постоянную работу гораздо затратнее финансово. "Неприживление" может быть бессимптомным и обнаружиться только через 3 мес. когда пациента приглашают в клинику на следующий этап.
Чтобы мышцы, верхнечелюстные суставы вспомнили правильное функционирование, которое долго отсутствовало и чтобы ортопед мог корректировать и пришлифовывать протез, там где выявляются «гиперконтакты».
На временном протезе меньшее количество зубов. Как правило, до 4-5.
Так как длинную консоль(подвесную часть) делать опасно, для боковых , ещё пока не прижившихся имплантатов.
Зачем менять временный протез на постоянный?
Чтобы пища не скапливалась вокруг имплантатов.
Временный протез скапливает в себе вредные вещества и токсины, так как состоит из пластмассы, меняется в цвете со временем.
В постоянном протезе есть усиление внутренней балкой и добавляются 6-ые зубы. Что даёт пациенту жевательную эффективность ~85%. Делать более протяженную консоль опасно, будет риск перелома постоянной конструкции.
Правило расчёта выглядит таким образом:
_________________________________________________________________________
Итак, показания для методики all - on - 4:
- Возраст 65 + , для тех пациентов, у кого снижены регенеративные способности и костные пластики имеют большой риск неудачи;
- *бывают клинические случаи, когда в молодом возрасте тоже встречаются сложные ситуации, но чаще этот метод всё-таки для тех кто успел поносить съёмные протезы или близок к этому.
- Когда надоели съёмники, потому что они: нифига не фиксируются / плохо фиксируются / вылетают при еде / разговоре (нужное подчеркнуть или добавить свой вариант ответа_____________________;
- Когда осталось мало состоятельных зубов например:
- Когда агрессивная форма пародонтита и костная ткань «тает как масло», буквально исчезая. Оптг с такой клинической ситуацией и статья как мы это решили:
Плюсы методики:
- Несъемная конструкция, вернее, условно-съемная, но только в условиях клиники, сам пациент её не сможет снять без специальных инструментов (бор машины, зонда, спец.отвёрток той системы имплантов, которые установлены);
- Не требуется наращивание костной ткани, наоборот нужно редуцировать (убирать ее для плотного прилегания протеза к десне);
- При природоподобной работе редукция не требуется;
- Может служить долгие годы при должном уходе и осмотрах.
Минусы методики:
- Костную ткань, которую
спилилиредуцировали (не вернуть, никогда). Откатиться не получится до исходной ситуации; - Может застревать пища между протезом и десной;
- Через определённое время требуется замена протезов, по мере их износа;
Также есть различные вариации этой методики. Например с сохранением природоподобия, когда не делают редукцию, а наоборот сохраняют всю архитектонику зубодесневых сосочков, костную ткань, делают подсадку десны. В общем, всё для того, чтобы было не отличить от своих собственных зубов и сохранить то, что изначально нам дала природа.
В этом случае новые зубы ощущаются (почти) как свои собственные.
Еще вариации методики и возможная расстановка имплантов:
В общем вариаций методики масса, есть даже трансназальная установка:
Основной посыл: зафиксировать, «торкнуть» и стабилизировать имплантаты там где имеется хотя бы маленькая часть костной ткани.
Часто задаваемые вопросы:
Сколько по времени длится операция?
Всё зависит от нескольких моментов:
- Наличие / отсутствие зубов (корней);
Если у пациента ещё остались зубы или корни, то на их удаление требуется тоже время.
- Операция под местной анестезией или седация/наркоз;
Операция в седации или наркозе проходит спокойнее для всех участников процесса. Анестезиолог контролирует давление, соответсвенно меньше «кровит» и хирургу с ассистентом легче работать.
- Система имплантации;
От того насколько она удобна и продумана, и как владеет ей хирург тоже зависит скорость работы.
- Опыт доктора в проведении таких операций;
Чем больше доктор сделал подобных операций, тем выше скорость его работы.
- Наличие / отсутствие шаблона;
С индивидуальными навигационными шаблонами работается быстрее.
- Взаимодействие с ассистентом;
Чем лучше взаимопонимание на операции между доктором и ассистентом, тем быстрее осуществляются этапы в работе.
В среднем на операцию all-on-4 уходит от 1,5 до 2,5 часов на одной челюсти.
Какие будут отёки?
У каждого пациента всё индивидуально. Подробнее об отёках можно почитать здесь.
А хватит ли 4 имплантов? Может лучше 6 или 8?
Чем больше опор, тем лучше, но до абсурда доводить тоже не нужно как в подобных работах:
Что лучше? All-on-4, всё на четырёх или всё на 6, природоподобное или стандартное?
Всё должно быть по показаниям и должно быть ортопедическое планирование итоговой конструкции. В некоторых клинических ситуациях мы просто не можем вернуть время назад и нарастить костный объем в высоту (либо это возможно, но очень сложно), если уже давно отсутствуют зубы и пациент носил длительное время съемные протезы. Мы всегда учитываем пожелания пациента, смотрим и анализируем клиническую ситуацию и исходим из финансовых возможностей. Находим самое оптимальное и рациональное решение.
В случае дезинтеграции одного из 6-8 имплантатов, меньше проблем и отрицательных моментов для пациента и врача, в случае переделки или доделки работы.
Может ли забиваться еда под протез?
Да, с временным протезом такое возможно. На постоянном такого практически не случается. Но это не означает того, что не нужно посещать стоматолога после установки конструкции на имплантах. Раз в 6-12 мес. обязательно нужно появляться на осмотр и проф.гигиену.
Спасибо, что проявили интерес к публикации!
Если остались вопросы, задавайте их в комментариях. С удовольствием отвечу на них. И дополню статью.
Подборка про тотальные реабилитации: читайте тут.
__________________________________________________________________________________
Ставьте лайк👍 , пишите комментарии, вопросы, делайте репост.
Подписывайтесь на канал. ✅
Так я буду понимать, что пишу свои умозаключения, фоткаю, подбираю, рисую, ищу и заимствую нужные картинки для наглядности не просто так 😊.
Всем здоровья!
С уважением, доктор Ижмукóв
Виталий Владимирович.
____________________________________________________________________________________
Контактная информация:
+79370634232
vk.com/talich
