Регулярно пациенты жалуются на то, что одна больница лучше другой, и перечисляют критерии качества, отвечающие их требованиям.
Но для того, чтобы стандартизировать и привести все лечебные учреждения к общему знаменателю, Минздрав разработал и внедрил в практическую медицину единые клинические рекомендации и протоколы лечения пациентов. Они были разработаны, как некая памятка или инструкция для лечащего врача и носили рекомендательный, а не обязательный характер.
Но с 2018 года изменилась роль клинических рекомендаций и протоколов лечения при оказании медицинской помощи. После того как Правительство РФ внесло изменения в Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно изменениям, медицинская помощь будет оказываться «в соответствии» с клиническими рекомендациями. Означает ли это обязательную силу клинических рекомендаций? В чём же разница фраз «в соответствии» и «с учётом» клинических рекомендаций? Какие последствия будут нести врачи и пациенты, отступая от рекомендованных протоколов лечения?
Обо всём этом по порядку.
Структура
Министерство здравоохранения утвердило единую форму и структуру клинических рекомендаций. А разрабатывать и утверждать клинические рекомендации (протоколы лечения), по вопросам оказания медицинской помощи, будут медицинские профессиональные некоммерческие организации. Также установлен порядок утверждения и рассмотрения клинических рекомендаций. Этим будет заниматься экспертный совет при Минздраве, который будет рассматривать и рекомендовать их к применению. Основываясь на усовершенствованных клинических рекомендациях, изменению подлежат и стандарты оказания медицинской помощи. Так как из государственного контроля качества уходит принцип соответствия стандартам, поскольку стандарт приобретает форму экономического профиля. Они будут носить медико-экономический характер, и уйдут из части регулирования, в часть контроля качества. Именно для этой цели становятся обязательными два документа: клинические рекомендации и порядки оказания медицинской помощи, в соответствии с которыми и будет осуществляться контроль.
Качество
Не обойтись без скептицизма по отношению к формированию некоммерческих организаций, которые должны будут заниматься разработкой клинических рекомендаций. Где рядовые врачи и пациенты не имеют гарантий, что в составе разработчиков не будет заинтересованных лиц. Поэтому не следует забывать и о коррупционных рисках, связанных с лоббированием закрепления тех или иных лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в клинических рекомендациях. К тому же важно всегда учитывать активно меняющуюся политическую обстановку в мире, из-за которой врачи всегда должны иметь перечень аналогов любых назначаемых препаратов. Также протоколы лечения должны предусматривать разные тактики лечения, например, многим известно, когда разные «медицинские школы» спорят об эффективности своих подходов в лечении тех или иных заболеваний, не находя единой верной истины. Всё потому, что организм человека и его реакция на лечения у каждого пациента индивидуальны, а ещё необходимо учитывать условия проживания, этносы и т.д. Поэтому нецелесообразно подстраивать лечение всех пациентов под один общий шаблон.
Также существует вопрос о финансировании особенно это касается медицинских организаций из регионов, где нехватка соответствующего оборудования и медикаментов ощущается наиболее остро. Что им делать в случае, если в их арсенале нет необходимого оборудования для диагностики или медикаментов предусмотренного клиническими рекомендациями? За чей счёт должны медицинские организации провести переоснащение? Когда в пояснительной записке к законопроекту сказано: «Проект федерального закона не потребует выделения дополнительных бюджетных ассигнований из федерального бюджета». По поводу обеспечения медицинских организаций медикаментами не стоит забывать о том, что фарм. индустрия не стоит на месте и ежегодно развивается, таким образом клинические рекомендации будут требовать регулярного обновления перечня рекомендуемых лекарственных препаратов. А также будут ли там рекомендованы более дешёвые аналоги и дженерики? И будут ли они соответствовать критериям качества оказания медицинской помощи?
Контроль
На данный момент клинические рекомендации обязательны для соблюдения врачами. В соответствии с Приказом МЗ РФ от 10 мая 2017 года 203-н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором указано, что соблюдение клинических рекомендаций отнесено к критериям оценки качества медицинской помощи.
Кроме того, с начала 2018 года, как известно, были введены проверочные листы Росздравнадзора, в соответствии с которыми надзорные органы ведут контроль качества и безопасности медицинской деятельности. В указанных листах чётко прописано, что контролю подлежит соблюдение критериев оценки качества медицинской помощи. Одним из этих критериев, как уже говорилось, является соблюдение клинических рекомендаций.
Установленные критерии качества в Приказе 203-н имеют контрольную функцию, по их соблюдению. Инспектор будет оценивать насколько достигнут результат в части соблюдения клинических рекомендаций и выполнения необходимых действий, предписанных рекомендациями.
При этом именно от обязательного исполнения клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи и протоколов лечения будет зависеть судьба врача, особенно в случае летальности пациента. Вопрос качества и безопасности оказанной медицинской помощи является ключевым в большинстве гражданских и уголовных судебных дел, связанных с медициной. Неопределенность вопроса с обязательностью полного соответствия медицинской помощи клиническим рекомендациям может привести к безосновательным обвинениям практически любого врача в нарушении законодательства. Что в свою очередь отразиться на качестве оказания медицинской помощи и самое главное на здоровье пациентов, так как врачи откажутся идти на осознанный риск при спасении жизни пациента, понимая, что они находятся между двумя «жерновами», поэтому придерживаться будут не конкретной жизненной ситуации с местными возможностями и особенностями, а выполнят клинические рекомендации, понимая, что в конкретной ситуации их явно недостаточно.
Последствия
Болезнь у разных людей может протекать по-разному и такие нюансы встречаются в каждом конкретном случае, поэтому здоровье пациентов и репутация врачей подвергаются большому риску, если даже малейшие отклонения от клинических рекомендаций будут расценивать как попытку неоказания «качественной» медицинской помощи. Складывается ситуация, когда рекомендации имеют обязательную силу, а деятельность врача лишена всякой гибкости, творческого поиска и порой импровизации. А тогда напрашивается банальный вопрос: «А нужен ли врач, если всё расписано? Возможно будет достаточно медицинской сестры, или того хлеще санитарки? Ведь грамоте в нашей стране обучены все…» Главное, чтобы слова «в соответствии» не превращались буквально в призыв: «шаг влево, шаг вправо—расстрел!».
Папичева Мария
