Возрастная макулярная дегенерация (AMD) является прогрессирующим дегенеративным расстройством сетчатки у пожилых людей. Отличительной чертой AMD является наличие желтоватых отложений, называемых друзами, внутри глаза наряду с пигментными отклонениями, которые сами по себе не вызывают значительной потери зрения.
На этой ранней стадии заболевание называется сухим AMD (примерно 90% пациентов имеют этот тип AMD). У некоторых пациентов с сухим AMD развивается слияние атрофии, известной как географическая атрофия, которая связана с медленным и прогрессивным ухудшением зрения.
Не существует эффективных методов лечения, предотвращающих или задерживающих развитие этой формы позднего AMD. Важнейшей причиной потери зрения является развитие хороидальной неоваскуляризации – еще одно проявление позднего AMD.
При наличии хороидальной неоваскуляризации это заболевание называется влажным, экссудативным или неоваскулярным AMD. Резкое ухудшение зрения из-за протечек в новых сосудах и выделений жидкости и крови.
Пациенты могут жаловаться на искажения в пораженном глазу, а со временем произойдет серьезная потеря зрения, если это не лечить.
В связи со старением населения, неоваскулярные AMD стали более распространенным явлением. Его распространенность среди населения составляет около 30% людей в возрасте 75 лет и старше.
Точная причина неоваскулярного AMD неизвестна, но считается, что определенную роль играет сочетание экологических и генетических факторов. Курение является наиболее стабильно идентифицированным фактором риска, в то время как генетические изменения в генах комплемента H, B и C2 были выявлены в 50-70% случаев неоваскулярного AMD.
Антиоксиданты могут играть определенную роль в предотвращении прогрессии к неоваскулярному AMD. Исследование возрастных заболеваний глаз (AREDS) показало, что люди с высоким риском развития неоваскулярного AMD, которые лечились комбинацией специфических антиоксидантов (витамин С, витамин Е и β-каротин) и цинка, имели 22% снижение риска прогрессирования до продвинутого AMD (то есть, при нарушении зрения).
В настоящее время проводится исследование AREDS 2, в ходе которого изучаются возможные преимущества добавок лютеина, зеаксантина и омега-3 жирных кислот у пациентов с высоким риском развития неоваскулярного AMD.
Диагностика и лечение.
Флуоресцеиновая ангиограмма используется как для диагностики неоваскулярной AMD, так и для таргетирования лазерной терапии. Флюоресцеин натрия, нетоксичный растительный краситель, вводится в подходящую периферическую вену и достигает глазных кровеносных сосудов. Этот краситель позволяет легко визуализировать хороидальные неоваскулярные мембраны с помощью фундусовой камеры. Снимки делаются в течение 10 минут непосредственно после внутривенного введения.
В зависимости от пространственно-временных характеристик флуоресценции на фундусных снимках различают различные типы морфологической неоваскуляризации.
Термин классическая неоваскуляризация применяется, если в течение первых 30 секунд после ангиограммы наблюдается аномально повышенная флуоресценция, что указывает на утечку из новых сосудов, и, если эта область хорошо разграничена. Но в большинстве глаз утечка происходит на более поздних стадиях ангиограммы, и края негерметичной области плохо очерчены. Этот тип утечки называется оккультной неоваскуляризацией.
У большинства пациентов будет сочетание классической и оккультной неоваскуляризации, и распространена практика описания мембран, основанная на соотношении классической неоваскуляризации.
Поэтому используются термины преимущественно классические (>50% утечки является классическим), минимально классические (<50%) и оккультные без классических (0%). Полностью классические мембраны легче поддаются целенаправленному и эффективному лечению аргоновыми лазерами, чем мембраны других типов, но только у 5% пациентов этот вид неоваскуляризации.
Лазерная терапия.
Аргоновая лазерная аблация была первой процедурой, разработанной для лазерной терапии и выполняемой в течение короткого амбулаторного визита. Тепловой лазер излучает всплески энергии, разрушающие как неоваскулярную мембрану, так и лежащую на ней сетчатку, что может привести к развитию мертвых зон в зрении пациента.
Несмотря на травму сетчатки глаза, это лечение было лучше, чем вообще их отсутствие, и оно стало стандартной практикой в 1980-х и 90-х годах. Однако прогноз после лазерной терапии плохой: у 50-70% пациентов развиваются рецидивирующие сосуды в течение 2 лет. Поэтому зрительные результаты после термальной лазерной терапии являются плохими, и большинство глаз испытывают умеренную или тяжелую потерю зрения.
Следующим крупным достижением в лечении неоваскулярной AMD стала фотодинамическая терапия, использующая свойства нетоксичного фотосенсибилизатора (вертепорфина), который преимущественно накапливается в хороидальной неоваскулярной мембране. Препарат активируется нетепловым инфракрасным лазером (отличным от описанного выше аргонового лазера), и последующее высвобождение свободных радикалов приводит к тромбозу неоваскулярной мембраны.
Однако окклюзионный эффект не является постоянным, и требуется многократное лечение с интервалом в 3 месяца на срок до 2-3 лет.
Исследования показали, что фотодинамическая терапия дает лучшие зрительные результаты по сравнению с отсутствием лечения у пациентов с полностью классическим или преимущественно классическим неоваскулярным AMD. Меньше пациентов, получивших это лечение, испытывали умеренную или тяжелую потерю зрения, чем пациенты, получавшие плацебо (37% против 65%).
К сожалению, в среднем, фотодинамическая терапия может лишь замедлить прогрессирование потери зрения, а не обеспечить какое-либо улучшение зрения.
Биологические препараты.
Введение биологических препаратов, которые могут воздействовать на микроокружение пораженных тканей глаза, открыло новую эру в лечении. В частности, один класс препаратов, ингибирующих фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), произвел революцию в развитии у многих пациентов с неоваскулярным AMD.
В результате VEGF кровеносные сосуды становятся очень проницаемыми и обладают в 50 000 раз большей силой действия, чем гистамин. Он также необходим в качестве фактора выживаемости для новых сосудов и, как показала иммуногистохимия, выражается в кровеносных сосудах хороидальных неоваскулярных мембран.
Будущее пациентов, страдающих неоваскулярной макулярной дегенерацией, выглядит многообещающе.
