В начале 70-х годов XX века США на многочисленных конгрессах докладывали о потрясающих успехах антибиотикотерапии и появлении все новых и новых классов препаратов. Но спустя полвека стало очевидно, что проблема резистентности только нарастает. Была выявлена абсолютная резистентность некоторых штаммов кишечной палочки, появились «супербактерии» с измененным генетическим кодом, при этом заметно снизилась интенсивность разработки новых препаратов.
Среди бактерий, почти полностью утративших чувствительность к антибиотикам преимущественно грамотрицательные микроорганизмы – возбудители большинства нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии и онкологии, такие как Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus. Они вызывают инфекции кожи и мягких тканей, ЖКТ, мочевыводящих путей, раневые, эндокардит, менингит, остеомиелит.
Но сегодня супербактерии стали проникать и во внебольничные сообщества, особое место в этой проблеме занимало и занимает по сей день неконтролируемое применение антибиотиков в сельском хозяйстве, которое привело к резистентности бактерий к «критически важным», то есть единственно возможным препаратам для человека. Тем не менее, основной причиной развития антибиотикорезистентности в мире является нерациональное назначение этой группы препаратов врачами при лечении разного вида инфекционных процессов. Количество используемых антибиотиков и общие принципы антимикробной терапии являются факторами, определяющими уровень бактериальной резистентности в популяции.
Следует отметить, что стоматологи тоже внесли свой негативный вклад в развитие данной проблемы. По данным Medical Advertising News врач-стоматолог в среднем ежедневно назначает от 2 до 10 антибиотиков. К сожалению, зачастую, без явных на то оснований и не придерживаясь требований и рекомендованных схем. Наиболее частыми причинами назначения антибактериальных препаратов в нехирургической стоматологической практике являются воспалительные процессы в пульпе зуба, а также в периодонте, или пародонте, особенно в период обострения процесса. При этом сегодня исследователи все больше склоняются к необходимости более редкого и аккуратного назначения антибиотиков данным группам пациентов, указывая на необходимость в первую очередь механической и медикаментозной обработки корневых каналов, а также устранению местных причинных факторов при заболеваниях пародонта.
В настоящее время также пересматриваются показания к назначению антибиотиков при ряде хирургических вмешательств в полости рта у молодых и условно здоровых пациентов. В частности, при удалении третьих моляров и дентальной имплантации.
Но все вышесказанное, конечно, не относится к пациентам группы риска, которым требуется назначение антибиотикопрофилактики в обязательном порядке. Также следует отметить, что решение о назначении антибактериальных препаратов всегда остается на усмотрение врача, принимая которое он исходит из общего состояния пациента, а также тяжести проведенного вмешательства
По сути, антибиотикорезистентность – снижение восприимчивости бактерий к противомикробным препаратам, которые были созданы для их уничтожения. Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, связанное с резистентностью, приводит к тому, что болезнь продолжает прогрессировать и переходит в более тяжелую форму, или же в форму хронического течения, при этом человек становится носителем мультирезистентных микроорганизмов, и уже сам является источником инфекции, бороться с которой достаточно трудно. Бактериальная резистентность может быть естественной или приобретенной.
Первый тип является наследуемым свойством, второй достигается путем каскада генетических мутаций. Бактериальная резистентность как правило начинается с увеличения числа резистентных бактерий, которые конкурируют с эндогенной микрофлорой, способной уничтожить или уменьшить концентрацию резистентных популяций до того, как произойдет передача резистентности. Однако некоторые резистентные штаммы могу выживать, и даже увеличивать свою численность посредством успешной конкуренции с эндогенными бактериями или посредством передачи факторов резистентности.
Одна из актуальных проблем стоматологии, биопленки, также оказывают значительное влияние на чувствительность бактерий к антибиотикам внутри них. За счет наличия в биопленке полимерного внеклеточного вещества, окружающего различные виды бактерий и объединяющего их в единый организм, нарушается процесс диффузии препарата внутрь. Также в биопленке происходит процесс селекции, благоприятствующий менее чувствительным микроорганизмам, поскольку более чувствительные погибают. Учитывая эти факторы, бактерии могут многократно подвергаться воздействию субэффективных уровней препарата. Все вышесказанное приводит к появлению более высокого уровня резистентности биопленки, нежели у планктонных микроорганизмов.
Как действовать стоматологу, чтобы снизить вероятность антибиотикорезистентности? Для этого есть определенные правила, которых в обязательном порядке стоит придерживаться при назначении антибактериальных препаратов:
- Применение антибиотиков, с учетом наибольшей чувствительности возбудителя. Это требует проведения определенных тестов, что порой занимает много времени. Поэтому в стоматологии, мы придерживаемся определенных групп препаратов, рекомендованных именно для одонтогенных инфекций. На первом месте стоят бета-лактамные антибиотики, в частности защищенные Пенициллины.
- При отсутствии эффективности, аллергии или нарастании воспалительного процесса рекомендована смена препарата или назначение препарата резерва. В качестве антибиотика второй группы подойдут препараты группы Линкозамидов и Макролидов, а в качестве препаратов группы резерва Фторхинолоны.
- Назначение препаратов в дозах и длительности, достаточной для уничтожения микроорганизмов. Это является, пожалуй, основной рекомендацией для врачей-стоматологов. Поскольку схемы и длительность терапии, как правило, передаются из уст в уста и, зачастую, не являются верными, это в большей степени приносит вред пациенту, а не пользу. Здесь следует действовать по принципу назначения не субэффективных, но максимальных доз препарата, а также придерживаться кратности и длительности приема, рекомендованной для данной группы.
- Назначение антибактериальной терапии по показаниям. В первую очередь это значит, что польза от назначения препарата должна быть выше, чем возможное осложнение при его отсутствии.
- Местное применение антибактериальных препаратов на основе антибиотиков должно быть сведено к минимуму. К антибактериальным препаратам, назначаемым профилактически или наружно, быстрее вырабатывается устойчивость, чем при их парентеральном введении или приеме внутрь.
Хотя прогнозы по борьбе с антибиотикорезистентностью инфекций пока не очень утешительные, мировое сообщество пытается принять меры, чтобы избежать той мрачной картины, которую рисуют эксперты. Многие научные группы занимаются разработкой новых антибиотиков или тех препаратов, которые в комбинации с антибиотиками могли бы успешно убивать инфекции.
Самые известные соединения в этой группе – ингибиторы β-лактамаз, которые используются еще с конца 80-х годов, например, сульбактам, тазобактам и клавулановая кислота. Их комбинации с β-лактамными антибиотиками десятилетиями помогали бороться с резистентностью бактерий. Однако они подходили не для всех подтипов β-лактамаз, а работавшие раньше комбинации сейчас уже теряют свою эффективность.
Все это лишний раз говорит о том, что пришло время более аккуратного и рационального использования этих препаратов, а также разработки новых протоколов ведения ряда заболеваний без использован
