Требования к подготовке организаторов здравоохранения могут измениться в ближайшее время.
Эксперты уверены, что выполнение задач национального проекта, несомненно, приведет к структурным изменениям всей медицинской системы, которая начнется с ЛПУ, а следовательно, с организаторов здравоохранения. Обсуждаются и новые требования к руководителям, и иные мотивационные рычаги, и развертывание системы контроля качества, и изменение самого процесса подготовки.
Учиться, а потом переучиться
Кто сегодня может занимать должность руководителя медицинской организации? Несмотря на то, что Трудовой кодекс РФ не дает никаких ограничений на соискателя данной должности, приказом Минздрава утверждено, что главный врач обязательно должен иметь высшее профессиональное образование по специальностям «лечебное дело», «педиатрия», «медико-профилактическое дело», «стоматология», дополненное послевузовским образованием по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», и опыт работы руководителем не менее 5 лет. На форуме «Здоровое общество. На пути к цели: 80+» заместитель руководителя Аналитического центра при Правительстве РФ Нелли Найговзина заявила, что потенциальных главврачей ждет новая образовательная программа с новыми требованиями к их квалификации, проект которой уже создан. Для определения компетенций, которым должен будет в скором времени соответствовать медицинский управленец, были проанализированы более тысячи компетенций зарубежных врачей. Современный стандарт образования разработали как для организаторов высшего, так и для среднего медицинского звена. Отмечено, что специалист должен владеть навыками общения, знать среду здравоохранения, быть лидером и обладать специальными навыками. Какими — пока не уточняется. «Разработан проект концепции формирования и непрерывного профессионального развития управленческого потенциала в сфере здравоохранения, — говорит Нелли Найговзина. — «Дорожная карта» предусматривает разработку примерных образовательных программ, разработку типовой модели кафедры, развитие сетевой формулы обучения и иные параметры».
Домашнее обучение
Из готовящихся новинок — перенос обучения на цифровые платформы, чтобы управленцы минимально отрывались от производства. В Ростовской области уже берегут время руководителей, но в регионе пошли по другому пути. «С 1 января 2019 года все руководители, в том числе структурных подразделений, заведующие отделениями обязаны иметь сертификацию по организации здравоохранения, — говорит министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская. — В связи с этим еще полгода назад мы договорились с главой администрации Усть-Донецкого района Виктором Гуснаем решить этот вопрос таким образом, чтобы обучение врачи могли пройти без отрыва от производства. Просто нереально за один цикл всех заведующих отделениями отправить на обучение в Ростов-на-Дону. Мы сделали наоборот». Преподаватели кафедры организации здравоохранения общественного здоровья факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского медицинского университета на выезде проводят цикл занятий по теме «Управление структурным клиническим подразделением медицинской организации». В конце обучения для итоговой аттестации пять преподавателей кафедры медицинского университета, включая министра здравоохранения Ростовской области — заведующего кафедрой, д.м.н., принимают экзамены у врачей. Такой формат оказался удобным и эффективным для всех сторон учебного процесса, поэтому в дальнейшем планируется не только проводить курсы в таком формате в Усть-Донецке, но и распространять этот опыт на всю Ростовскую область.
Поиск виноватых
Нелли Найговзина на том же форуме «Здоровое общество. На пути к цели: 80+» заявила, что 92% врачебных ошибок связаны с ошибками в управлении. Заместитель генерального директора Росздавнадзора Олег Швабский придерживается другой позиции. «Если мы понимаем природу врачебных ошибок, то мы должны сместить акценты работы с поиска конкретных виноватых на поиск слабых мест самой системы, а не самых простых ответов, — говорит он. — Если в стенах учреждения допущена ошибка, это не делает управленца автоматически виноватым. Надо подходить к вопросу ситуативно. Даже если организатор плохо обучен, то надо смотреть, во-первых, как так получилось, а во-вторых, как он получил допуск к работе». В Росздравнадзоре уверены, что любое неблагоприятное событие должно быть рассмотрено с точки зрения стандартов, потому что любая медицинская процедура априори представляет опасность. Говорят и о пациентах, которые сегодня полностью выключены из рассмотрения конфликтной ситуации, хотя согласно Конституции именно пациент несет ответственность за свое здоровье. «Пациенты заняли удобную позицию: я пришел, а вы меня лечите, причем желательно побыстрее. Хочется спросить, а вы как-то в этом процессе планируете принимать участие? Похоже, что нет», — говорит Олег Швабский. Росздравнадзор подготовил предложение о стандартизации управления, где любое неблагоприятное событие рассматривается как цепь причин, и его разрешение включит в себя всех: и пациентов, и медиков, и государство. Нелли Найговзина согласна с тем, что жесткая система приносит не очень положительные результаты, поэтому необходимо снять пресс с управленцев. «Модель штрафных санкций должна быть заменена мотивационной моделью, — говорит она. — Те же 8,5 млрд рублей штрафных санкций государство может давать как премию за хорошую работу, стимулируя точки роста, а не наказывая и не раздражая медработников. Потому что это труд тяжелый, стрессовый, за него нужно достойно платить и мотивировать».
Главный врач — он врач?
Не утихают рассуждения о том, должен ли управленец быть медиком, можно ли развести две руководящие должности, организаторскую и врачебную, по аналогии с западной системой. Венера Рахимова, руководитель Управления здравоохранения по Нижнекамскому муниципальному району Министерства здравоохранения Республики Татарстан, как человек, который ежедневно работает непосредственно с управленцами, говорит, что часто молодым руководителям не хватает знаний по экономическим или юридическим вопросам. «Все периодически задумываются над тем, должен главврач быть клиницистом или менеджером, — говорит она. — С одной стороны, решение экономических вопросов составляет основную долю работы управленца, но с другой, человек, не погруженный в медицину, никогда не поймет всех аспектов, из которых складывается деятельность медицинской организации, но что самое важное — вряд ли он будет авторитетом для медицинского персонала, а это уже может стать фатальным».
Менеджер клиники и руководитель врачебного звена — это две важнейшие сферы деятельности, которые сложно совмещать в одной должности, но медицинское сообщество уверено, что в современных реалиях организатор должен быть только врачом в любой медицинской организации, в том числе и в частных клиниках. Верховный суд РФ с ними согласен. В сентябре 2018 года суд постановил, что директор юридического лица, осуществляющего медицинскую деятельность, обязательно должен иметь высшее медицинское образование и специализацию по оргздраву. Решение ВС РФ от 19 сентября 2018 г. № 308-КГ18-13416 было вынесено в ответ на заявление об оспаривании предписания Росздравнадзора, который оштрафовал на шестизначную сумму генерального директора частной стоматологической клиники. Стоматология пыталась доказать, что требование к организаторам здравоохранения соблюдено, потому что клиника управлялась по принципу двуначалия: за организационные вопросы отвечает директор ООО, не вмешиваясь в меддеятельность, за врачебную работу — главврач, соответствующий всем требованиям. Однако Верховный суд, отсылая к письму Минздрава от 7 апреля 2017 года № 17-2/2125, где сказано, что руководитель медицинской организации обязательно должен быть врачом, отклонил апелляцию и принял сторону Росздравнадзора. Фактически руководителем считается тот, кто внесен в Единый государственный реестр юридических лиц, поэтому требование закона не выполнено, лицензия недействительна и при повторных нарушениях может быть отозвана.
Стоит отметить, что, согласно статистике, около 80% частных клиник принадлежат не медикам, следовательно, в ЕГРЮЛ указан человек без медобразования. Несмотря на то, что в России не практикуется прецедентное право, начало вынесения таких решений в высших инстанциях говорит о новой трактовке законодательства, что повышает риск потока фиктивных дипломов и ставит под угрозу существование крупнейших медицинских сетей.
