Всем привет! Давно не было вестей с фронта, т.е. интересных клинических случаев, которые можно было отнести к рубрике #наприёме.
Был в отпуске, потом - на больничном, отработал неделю и вот они - майские каникулы.
За эту неделю было три случая, казалось бы не связанные между собой, но тем не менее, имеющие нечто общее.
Давайте по порядку.
Женщина, 57 лет. Жалобы на обильные высыпания на коже тела, конечностях, лица, волосистой части головы. Зуд, жжение. Слабость, головная боль, озноб. Болеет 4 дня. Ни с чем не связывает, но предполагает, что её состояние связано с лечением у кардиолога.
Получает:
Объективно: на коже груди, шеи, плеч, предплечий, бёдер, отмечаются отёчность, ярко красные пятна, папулы, уртикарии (волдыри), местами - везикулы, эррозии, корочки. На коже лба, подбородка, в/ч головы - ярко розовые пятна, папулы, уртикарии.
Диагноз: токсико-аллергический дерматит или токсикодермия.
Пишу в рекомендациях: консультация кардиолога (нужно же отменить препараты, но возможно, некоторые из них назначены по жизненным показаниям) и предлагаю лечь в стационар.
Но, к кардиологу она попасть не может - прежде нужно записаться к терапевту. (Ещё одна особенность современной медицины)
От госпитализации в терапию категорически отказалась, поэтому начали лечение амбулаторно. Я очень подробно не буду на лечении останавливаться, ладно? (не об этом речь)
Существуют общие принципы лечения.
В начале нужно постараться выявить и отменить препарат(ы) (вещество), который стал причиной такой реакцию. Затем необходимо, как можно быстрее вывести его остатки из организма. Подключаются энтеросорбенты, мочегонные, (возможно слабительные) препараты. Проводится инфузионная терапия. Десенсибилизирующие препараты (в/в глюконат кальция или тиосульфат натрия), антигистаминные.
При необходимости - короткие курсы кортикостероидов. Наружная терапия - болтушки с цинком, мази и крема с глюкокортикоидами. Примерно так.
Плюс - симптоматическая терапия (боль, температура, тошнота...)
В зависимости от тяжести и степени распространения решается вопрос лечения: стационарно или амбулаторно.
Второй случай.
Мальчик, 8 лет. Жалобы на высыпания в области кистей рук, предплечий, стоп, губ.
Субъективно: зуд, незначительное жжение.
Болеет три дня. Впервые.
Ни с чем не связывает. Наблюдается у невролога. Получает фенибут (ноотроп).
Объективно: на коже кистей рук, запястий, подошв, отмечаются розовые, слегка инфильтрированные пятна, округлой формы (до 1х1 см), с более тёмным, синюшным центром.
Интересные элементы сыпи. Очень характерные.
Так называемый симптом "птичьего глаза" или "мишени".
В общем-то, достаточно одного такого элемента, чтобы поставить диагноз: многоформная экссудативная эритема (МЭЭ)
Но, на то она и "многоформная" - могут быть и другие элементы: пузыри, эррозии (после вскрытия пузырей), пустулы, папулы. Одновременно, может быть моно или полиморфная сыпь. Но "мишени" будут всегда. Нужно только поискать.
Ещё одной характерной особенностью высыпаний при МЭЭ, будет их симметричность. Ну и сезонность. Чаще всего заболевание (или его рецидив) возникает весной - осенью.
В нашем случае, у мальчика ещё и пузырь появился на верхней губе, который вскрылся с образованием эррозии.
Причина всего этого? - Незадолго до появления пузыря (который они в начале приняли за герпес), он немного простыл. Принимал парацетамол (сироп).
Многоформная экссудативная эритема - тоже разновидность токсико-аллергической реакции. Здесь пусковым моментом может быть как препарат (парацетамол), так и воздействие инфекции (помните, он простывал?). Любой очаг хронической инфекции в организме (тот же больной зуб), может быть отправной точкой. Кстати, герпес тоже может быть причиной такой реакции организма. Даже отдельный диагноз есть: герпес-ассоциированная многоформная экссудативная эритема. Причинным фактором могут быть и некоторые продукты питания, стресс, переохлаждение, переутомление...
В общем, многоформная эта эритема не только по проявлениям, но и по причинам возникновения.
Лечение - выявление и устранение причины, выведение аллергена из организма, борьба с хронической или острой инфекцией (антибиотики, противовирусные препараты), антигистаминные, препараты, гипосенсибилизирующие средства, глюкокортикостероиды.
Всё индивидуально.
Третий случай.
Женщина, 40 лет. Жалобы на поражение кожи, зуд, жжение. Болеет три дня.
Объективно: на коже лица, ушей, шеи, груди (область декольте), кистей рук, запястий отмечаются гиперемия, отёчность, папулы, редкие везикулы.
Ни с чем не связывает. Такие высыпания - впервые.
Как вы заметили, высыпания находятся на открытых участках.
Диагноз - фототоксический дерматит. Не просто солнечный ожог. Солнце, конечно тоже задействовано, но частично. Нужно ещё, чтобы кожа стала особенно чувствительной к ультрафиолету. Нужен фотосенсибилизатор. Вещество, усиливающий эту чувствительность. В сочетании этих двух компонентов и происходит фототоксическая или фотоаллергическая реакция.
Фотосенсибилизаторы могут быть как внешними (экзогенными), так и внутренними (эндогенными).
Косметика, парфюмерия, средства гигиены, бытовая химия, пыльца или сок некоторых растений (тот же борщевик, например), определённые продукты питания (гречка, красное мясо, бергамот...), лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты...), вполне могут стать причиной такой реакции кожи.
Кстати, некоторые оральные контрацептивы обладают фотосенсибилизирующим свойством.
К внутренним (эндогенным) факторам можно отнести и ряд заболеваний или метаболических нарушений в организме, при которых кожа становится очень чувствительной к воздействию лучей солнца.
Это: заболевания печени, надпочечников, кишечника, обменные и эндокринные нарушения, гиповитаминоз.
Лечение: первое и очевидное - устранение воздействия солнца и выявление фотосенсибилизатора (если получится). Гипосенсибилизирующие, антигистаминные препараты, местная терапия (различные примочки, болтушки и мази на основе цинка, затем - увлажняющие крема). При необходимости - глюкокортикоиды (наружно или во внутрь).
Солцезащитные крема, витамины А, Е, С, группы В, никотиновая кислота.
При необходимости, можно провести консультацию терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога.
В нашем случае, больная незадолго до появления высыпаний лечилась у гинеколога. Получала в том числе - юнидокс.
Препараты тетрациклина обладают выраженным фотосенсибилизирующим действием. Весной и летом их лучше не назначать. И то, что произошло с нашей больной - можно сказать "цветочки". Нередко, появляются пузыри, которые вскрываясь, превращаются в болезненные эррозии, на местах которых ещё долго будет сохраняться пигметация.
По поводу этой больной. Не самый удачный для демонстрации (не очень яркий) пример, но на данный момент, "попалась" именно эта больная.
Почему я всё это собрал в одной заметке?
Токсикодермия - объединяющее понятие для этих и не только этих заболеваний.
Интересная вещь, эта токсикодермия или токсико-аллергический дерматит, как её ещё называют. Окончание -ит в слове "дерматит", говорит о воспалительной реакции в коже, но от обычного дерматита есть отличие.
Дело в том, что раздражающее вещество при токсикодермии, действует на кожу не напрямую (посредством контакта с ней), а попадая в неё изнутри. Током крови.
Поражается не только на кожа, но и на слизистые оболочки рта, половых органов, анального кольца. В зависимости от площади поражения, будет и интоксикация. Не зря же - токсикоаллергической реакцией называется.
Интересная патология и коварная. И непредсказуемая. Никогда нельзя точно сказать, чем всё закончится.
И если лёгкую форму токсикодермии можно перести на ногах, то тяжёлая форма - такая, как синдром Стивена Джонса, или синдром Лайела, или ангиит Зика, нередко заканчивается летально.
Чаще всего, причинным фактором возникновения токсикодермии, являются лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные препараты, витамины, обезболивающие средства, сыворотки...) или БАДы. Но ведь не у всех людей бывает такая реакция. Есть один момент. Гаптены.
Про антигены все знают. Чужеродное для данного организма вещество, в ответ на внедрение которого, стимулируется иммунный ответ (клеточная реакция, выработка антител, аллергия, толерантность).
При этом, есть антигены полноценные, т.е. соответствующие вышеописанному (антитела, сенсибилизация...) Классическими полноценными антигенами являются белки животного, растительного и бактериального происхождения.
А есть антигены неполноценные - гаптены.
Эти вещества (липиды, полисахариды, нуклеиновые кислоты, амины, йод, бром и др), попадая в организм, например в составе лекарственных препаратов связываются с его собственными белками, а затем уже в виде полноценного аллергена, вызывают ту самую аллергическую или токсикоаллергичесую реакцию.
Но и это не всё. "Зерно должно упасть на подготовленную почву".
Не последнюю роль в развитии этой патологии отводят наследственной ферментативной недостаточности, индивидуальной непереносимости, способности кумуляции (накопления) некоторых лекарственных препаратов в коже, их фотосенсибилизирующим свойствам в совокупности с УФО и др.
Страдают и взрослые и дети. Процесс не ограничен только кожей и видимыми слизистыми оболочками. Нередко поражаются и внутренние органы, сосуды. Что проявляется и клинически. Слабость, лихорадка, суставные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота, расстройство стула, нарушение координации... всё говорит о интоксикации. Поражение сосудов выражается в геморрагическом синдроме.
Разные причины, разная клиника, разные, по тяжести и прогнозам степени поражения. Одно только название - токсикодермия.
Насколько разнообразны её проявления, судите сами:
И т.д., и т.п.
При тяжёлых формах токсикодермии, таких, как синдром Стивена Джонса и синдром Лайела, кроме кожи поражаются слизистые рт, глаз, гениталий. Тяжёлое состояние больных, с выраженной интоксикацией нередко заканчиваются летальным исходом
На дворе весна, не за горами - лето. Впереди солнце, море...
А ещё - фототоксические свойства продуктов питания, витаминов, БАДов, бытовой химии, косметики и как выяснилось - даже средств конрацепции.
Здоровья всем!
