Конституция России гарантирует гражданам доступ к бесплатному здравоохранению. либеральные экономисты при этом говорят, что бесплатного здравоохранения не бывает в природе. Когда мы приходим в государственные медучреждения – нам постоянно приходится доплачивать, а в частных платить вообще за все. Где правда?
Почему не бывает «бесплатного» здравоохранения? Кто платит за лечение?
Когда экономисты говорят, что здравоохранение не может быть бесплатным – они имеют в виду, что кто-то все же должен платить врачам, покупать оборудование и расходные материалы. Эти деньги в конечном счете обязательно собираются с граждан страны. То есть кто-то платит. Вопрос в том, кто именно и сколько.
Есть несколько принципиально разных схем финансирования здравоохранения:
· из трудовых налогов;
· из подоходных налогов;
· через плату за прием;
· через плату за пакет услуг.
Финансирование из трудовых налогов означает, что платят за здравоохранение работающие люди. Это – самый социально несправедливый способ, так как он означает, что здоровые платят за больных. На первый взгляд, больным и так плохо, почему бы здоровым людям им не помочь? Но в действительности это значит, что заботиться о собственном здоровье намного менее важно. Если ты злоупотребляешь алкоголем, куришь, ведешь малоподвижный образ жизни и т.п. – ты увеличиваешь свои риски заболеть, но за твое лечение заплатят те, кто ничего этого не делает, поэтому дольше работает, поэтому больше платит трудовых налогов. В России используется именно этот способ, и он, как вы уже знаете, приводит к наплевательскому отношению населения к профилактике и ранней диагностике. Конечно, можно выработать в обществе такую культуру, чтобы люди сами вели здоровый образ жизни – но если этого нет, то здравоохранение будет хронически недофинансировано.
Финансирование через плату за прием – самая простая схема, когда платит непосредственно клиент. Она тоже критикуется за несправедливость: получается, что люди, кому «не повезло» заболеть чем-то редким и тяжелым, оказываются брошены на произвол судьбы. К тому же эта схема очень дорогая: отдельные приемы и лечебные курсы чисто организационно обходятся дороже, чем постоянная работа с клиентом. Наконец, эта схема не выгодна медицинской индустрии, поскольку заболевший человек часто оказывается без работы, без денег, и заплатить за себя не может. Если кто и радуется этой схеме, так это банки, в которых людям приходится брать кредиты на лечение.
Важно не путать «финансирование через плату за прием» и небольшой взнос, взимаемый в некоторых странах лично с человека, обращающегося в медицинское заведение. Дело в том, что многие люди используют такие заведения не по назначению: обращаются за услугами, которые им на самом деле не нужны. Грубо говоря, записываются к терапевту, чтобы «просто поговорить». Для борьбы с этим может быть введена очень небольшая, но заметная плата за сам факт обращения (к любому врачу, с любым запросом), которую всегда платит человек – не важно, считается ли его прием «платным» или «бесплатным» (например, оплаченным государством). Это – полезный и удачный инструмент управления, но это не источник финансирования.
Финансирование через плату за пакет услуг – один из самых распространенных в мире сценариев. В этом варианте человеком оплачивается не отдельная операция, а набор гарантированных ему услуг за какой-то период времени (от месяца до нескольких лет). Эта схема делает человека «постоянным клиентом», но несколько ограничивает его мобильность. Пакетное финансирование частично перераспределяет риски: не каждый клиент воспользуется всем пакетом услуг, поэтому по сравнению с реально полученной пользой здоровые люди за него немного переплачивают, а больные немного недоплачивают. Этот вариант во всем лучше платы за прием и курс лечения.
Финансирование из подоходных налогов – самая «социально справедливая» схема, так как в ней богатые люди платят за бедных. Государство собирает подоходный налог и часть его направляет в систему здравоохранения. Даже при плоской шкале налогообложения в основном это деньги богатых и сверхбогатых. Однако эта схема может привести к торможению экономики, если ставка налога становится слишком большой.
Как видите, есть много вариантов ответа на вопрос «кто платит». Однако финансовые схемы в здравоохранении этим не ограничиваются, они намного сложнее.
Что такое страховая медицина и почему она не существует? И что общего у здравоохранения в России и в США?
Все мы привыкли слышать про «медицинское страхование», но никто не может объяснить, кто кого от чего страхует. Все дело в том, что «страхованием» называют десяток совершенно разных схем, и большинство из них не имеют ничего общего со страхованием.
Начнем с того, что страхование – это механизм коллективного перераспределения рисков. Есть неприятное событие, которое случайным образом может случиться с любым из Х людей, и вместо того, чтобы платил тот, кто пострадал, платят все поровну. Страхование уместно только тогда, когда вероятность события не зависит (или незначительно зависит) от действий каждого отдельного человека. Страхование особенно эффективно, когда вероятность события снижается благодаря коллективным действиям всех.
Есть ровно один вид медицинских программ, который действительно является страхованием: это страховка, которую мы покупаем при поездке в другую страну, где действуют неизвестные нам болезни. Во всех остальных случаях под медицинской страховкой понимается что-то другое.
В России «полис обязательного медицинского страхования» – бумажка, никак не связанная с выплатами человека. Мы платим трудовые налоги (примерно 5,58% от нашей «белой» зарплаты) на здравоохранение. Это в экономическом смысле чистый налог, который с какого-то бодуна называется у нас «страховыми взносами». При этом никакой зависимости стоимости получаемых услуг от величины взносов нет. Это одна из самых несправедливых схем, не говоря уже о подмене понятий.
В США используется почти исключительно «абонементная» система (плата за пакет услуг), то есть либо человек покупает такой постоянный абонемент, либо все медицинские услуги для него безумно дорогие. За квалифицированных наемных работников платит работодатель, что в чем-то похоже на наш «трудовой налог», только его размер не зависит от величины зарплаты. А за самых бедных абонемент покупает государство (со времен «Обамакэре»). Недостаток в том, что люди, имеющие низкооплачиваемую работу помощи государства не получают, а сами купить абонемент не могут.
То есть в реальности так называемое «страхование» в медицине – это особо выпендрежное название или налога, или абонемента (навроде абонемента в спортзал).
В чем разница между государственными и частными медучреждениями?
Важно не только то, откуда деньги приходят, но и то, кому они попадают. В этом смысле принято различать «государственные», «муниципальные» и «частные» медицинские заведения. Государственные подотчетны правительству (федеральному или региональному) и управляются им. Говорить «содержатся» неправильно, поскольку содержатся они на деньги людей по любой из четырех названных выше схем. Муниципальные подчиняются местному самоуправлению и потому отражают интересы местного населения и ориентированы на борьбу с местными проблемами; в России этот тип не развит. Частные заведения зарабатывают на оказании медицинской помощи и подчиняются своему собственнику. У каждого из этих типов есть свои недостатки.
Прежде всего стоит осознать, что государственный контроль над медучреждениями – самый неэффективный. Он порождает коррупцию, бесхозяйственность и необоснованное завышение расходов. Никто до сих пор не придумал схемы, в которой бы государственные учреждения нормально конкурировали друг с другом. (спойлер: схема «деньги идут за пациентом» не работает) Однако совсем без них обойтись нельзя, поскольку частная клиника может разориться, перепрофилироваться и т.п., оставив население без доступа к какому-то виду лечения. С другой стороны, государство должно держать свои учреждения хотя бы в приличном виде: отремонтированном, с не хамящим персоналом, разумно организованными очередями и т.п. В этом ничего сложного нет, это лишь вопрос адекватности, компетентности Правительства.
Частные медицинские заведения – альтернатива, которая работает хорошо, когда есть конкуренция. Сложность здесь в том, что в здравоохранении нужны лицензии и разрешения, ограничивающие доступ на рынок – а значит, конкуренция развивается медленно и легко погибает из-за кризисов. Зарождающиеся частные заведения склонны соблюдать внешние приличия, но оказывать некачественные услуги и разводить клиентов на деньги за ненужные лечебные программы. Именно в таком состоянии находится рынок здравоохранения России сегодня.
Итак, повторюсь, главное условие эффективности экономики здравоохранения: максимум конкуренции (в том числе между государственным и частным сектором), жесткие барьеры входа со стороны контроля качества и минимизация всех прочих барьеров.
Какая схема финансирования здравоохранения лучше всего и почему ее не используют в России?
Существует ли вообще «хорошее» решение проблемы финансирования здравоохранения? Ну, в целом нет. Хорошо работает финансирование из (подоходных) налогов – если смотреть на опыт скандинавских стран. Но оно имеет серьезные побочные эффекты. Финансирование из трудовых налогов несправедливо, а финансирование из собственного кармана (не важно, абонементное или по случаю) оставляет здравоохранение недоступным для большой части населения. Поэтому эффективная система здравоохранения может быть построена только на сочетании разных механизмов.
Во-первых, обязательно должно быть финансирование из государственного бюджета, из подоходного и иных «общих» налогов, для предоставления бесплатной медицинской помощи бедным. Эта схема не может покрывать всех видов лечения, поэтому обязательно нужны частные благотворительные фонды, собирающие на дорогостоящее лечение, не входящее в госпрограммы, для тех, кто его не может себе позволить (в том числе и для среднего класса, ведь оно ОЧЕНЬ дорогое). Распространенный миф: наличие таких фондов НЕ свидетельствует о слабости государства. Они есть в любых развитых странах. Разница с Россией в том, что у нас благотворительные фонды часто вынуждены помогать не больным, а медучреждениям, закупать для них не то что оборудование, но даже расходные материалы. Вот это – признак полного развала системы здравоохранения, по крайней мере, ее финансовой части.
Во-вторых, источник финансирования еще не определяет всю схему. Главная проблема в системе здравоохранения – борьба с диктатом цен со стороны медучреждений. Диктат (завышение цен при занижении качества лечения) присутствует как при финансировании из налогов, так и при частном финансировании. Сдерживать его помогает конкуренция между медучреждениями. Однако распространение абонентской схемы диктату способствует, поскольку человек оказывается «привязан» к своему медучреждению, трансакционные издержки на переход в другое заведение слишком большие.
В-третьих, любой стране необходимо, чтобы работодатели, имеющие особо плохие условия труда, дополнительно финансировали систему здравоохранения – либо через налоги, либо через частные медицинские программы. В противном случае получается, что работодателю выгодно расходовать здоровье сотрудника, за восстановление которого заплатит кто-то другой.
Два важнейших механизма, позволяющих улучшить систему здравоохранения в современных условиях – это универсальные полисы и электронные базы данных. Универсальный полис позволяет человеку, купившему (или получившему от государства за счет налогов) «абонемент» какого-то типа, обратиться в любое медицинское заведение, оказывающее такую помощь, и получить ее бесплатно. А оператор полиса, в свою очередь, должен иметь долгосрочный контракт с медицинскими заведениями, причем часть этого контракта – фиксированные выплаты, а часть – выплаты по факту обращения пациента. Сегодня в России такой системы нет. Ее очень легко построить на базе «обязательного медицинского страхования», но для этого нужно включить в систему частные клиники и поменять правила финансирования государственных медучреждений. Такую реформу активно поддерживают немногие относительно цивилизованные частные клиники, еще не помершие в кризис (например, владелец одной из сетей клиник и одновременно известных СМИ «Дождь» и «Republic» Винокуров), но большинству частных клиник она не интересна: им проще зарабатывать, разводя клиентов. Государственные медучреждения, естественно, тоже против расширения конкуренции.
Наконец, электронные базы данных – это гарантия снижения трансакционных издержек перехода из одной клиники в другую. Сегодня основная идеология российской медицины состоит в том, что информация о здоровье пациента (в том числе история болезней) принадлежит медицинскому заведению. Они всячески цепляются за это, понимая, что информация о пациенте – источник их сверхприбылей. В идеальном мире» все должно быть ровно наоборот: должен существовать государственный сервис, хранящий в зашифрованном виде информацию обо всем населении. Каждый человек должен иметь индивидуальный постоянный ключ (сменить который можно только лично по идентификатору личности), позволяющий генерировать временные ключи доступа. И до тех пор, пока у человека есть договор с медицинским учреждением – оно должно получать временные ключи доступа, позволяющие считывать историю болезней и вносить новую информацию в нее. Разумеется, в такой схеме при переходе в новую клинику прежняя полностью теряла бы доступ, а новая – получала его в полном объеме ко всем ранее проведенным исследованиям.
Подведем основные итоги. Здравоохранение – очень сложная система, которая опирается на совмещение государственного и частного секторов, налогового финансирования и абонементов на пакет услуг. Повышение качества здравоохранения с точки зрения экономики сводится к облегчению перехода пациента между медицинскими заведениями: так повышается конкуренция, а значит, улучшается качество и снижаются издержки.
(«запомните, дети (тм):» конкуренция – это хорошо, а монополия – плохо. во всех общественных отношениях.)
Задать вопросы автору, поделиться активными ссылками на ранее размещенные заметки или рекомендовать темы для следующих заметок можно в комментариях к заметке или в твиттере: @neogollist
