Хоперская Ольга Викторовна

Зачем Вам знать свой уровень гомоцистеина? Самый частый Ваш вопрос, когда я пишу какие показатели хочу увидеть в Вашей крови: «А что это такое и зачем?». Отвечаю! Гомоцистеин — это серосодержащая аминокислота, не поступающая с пищей и являющаяся промежуточным продуктом обмена других аминокислот — метионина и цистеина, поддержание необходимого уровня которых и является основной задачей гомоцистеина. Самостоятельно процесс превращения гомоцистеина в метионин или цистеин не происходит: необходимы витамины В2, В6, В12, фолиевая кислота (точнее, ее активная форма) и бетаин. Уровень гомоцистеина может повышаться при нарушениях метаболизма гомоцистеина из-за дефекта ферментных систем (мутации генов фолатного цикла) или из-за недостатка необходимых витаминов и бетаина (диета, голод, заболевания желудочно-кишечного тракта), а также при нарушении функции почек и ряде заболеваний. Повышается гомоцистеин у любителей спиртного и кофе, курильщиков, пользовательниц КОК, поэтому коррекция витаминных дефицитов в этих категориях обязательна! Интересно отметить, что с возрастом имеется тенденция к повышению уровня гомоцистеина, а средние показатели у мужчин выше, чем у женщин. Так чем опасно повышение уровня гомоцистеина - гипергомоцистеинемия? В 1969 году профессор кафедры патологии Гарвардского университета Kilmer S. McCully предположил наличие связи между повышенным уровнем гомоцистеина в сыворотке крови и заболеваниями артерий. Он наблюдал за детьми с редким генетическим нарушением — гомоцистинурией (когда гомоцистеин не обезвреживается и его количество в крови достигает очень высоких значений). Без лечения такие дети обычно умирали в раннем возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний. Так появилась «Гомоцистеиновая гипотеза атеросклероза». Уже на этом, в принципе, можно остановиться. Вы же знаете, что первое место среди причин смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания? Увеличение гомоцистеина на 5 мкмоль/л повышает риск атеросклеротического поражения коронарных артерий у женщин - на 80%, у мужчин - на 60% и ведет к росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%!!! Но это далеко не все: Дополнительные 5 мкмоль/л гомоцистеина на 27% увеличивают риск тромбоза и на 26% - риск смертности от онкологических заболеваний, повышая уровень смертности от всех причин на 49%. Избыток гомоцистеина ассоциирован с неблагоприятными осложнениями во время беременности, остеопорозом, нейродегенеративными заболеваниями. Есть исследования, подтверждающие взаимосвязь повышенного уровня гомоцистеина и обменными нарушениями. Что же является верхней границей условной нормы? Согласно большинству исследований – до 11 мкмоль/л. Но так как мы говорим о женском здоровье – целевой уровень – не выше 10 мкмоль/л, идеальный (соответствующий канонам превентивной медицины) – менее 8 мкмоль/л. А Вы уже спешите в лабораторию?

Какие лабораторные исследования необходимы при планировании беременности? Уважаемые подписчики, давно не писала ничего полезного: реабилитируюсь! Весна, продолжим прекрасную тему прегравидарной подготовки. Какие лабораторные исследования необходимо пройти перед планированием беременности? Если Вы здоровая молодая женщина с нормальной массой тела: Общий анализ крови, ферритин Витамин Д крови Гомоцистеин ТТГ, Т4 и Т3 свободные, АТ к ТПО Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Если не привиты от краснухи и кори – антитела к соответствующим вирусам, если не болели ветрянкой, также желательно посмотреть антитела к вирусу ветряной оспы. Логично обследование на гепатиты, ВИЧ, сифилис. Если у Вас была недавняя госпитализация, Вы точно все сдавали. Если же есть избыточная масса тела, и уж тем более ожирение, нужно разбираться с показателями жирового и углеводного обменов. Напомню, индекс массы тела рассчитывается просто: рост возводим в квадрат, а затем вес делим на полученное число: ИМТ = масса тела (кг) / рост² (м²)! И если результат более 25, сдаем дополнительно: Глюкоза, инсулин, липидный спектр крови Обратите внимание, в перечне нет очень любимых пациентками гормонов женской половой сферы. Потому что они сдаются по показаниям: клинические признаки избытка андрогенов (акне, волосы в несвойственных женщинам местах), нарушения менструального цикла. Если в анамнезе были случаи неудачно завершившейся желанной беременности (особенно повторные) - это показание к развернутому спектру лабораторных исследований для исключения тромбофилии (состояния, при котором повышена склонность к образованию тромбов (сгустков крови) в сосудах). Также данное исследование будет назначено в случае, если у Вас или близких родственников в анамнезе были тромбоз, инфаркт, инсульт в возрасте до 50 - 60 лет. Про бесплодие речь здесь не ведем, отмечу только рациональность сдачи спермограммы партнером. Напомню также про мазки на флору, цитологию, вирус папилломы человека и инфекции, передающиеся половым путем (а лучше, развернутый ПЦР-анализ). Публикация является строго информационной и не является рекомендацией! Индивидуальные назначения доктор сделает на приеме, собрав Ваш анамнез! Искренне желаю каждой, кто мечтает о малыше, реализовать задуманное в лучшем виде: здорового ребенка в крепкой и счастливой семье! Изображение: shedevrum.ai/...8rr

Научная сторона Вести блог оказалось большой работой, пусть менее требовательной (или даже скорее – менее обязательной), чем научная деятельность и лечение пациенток. Длительное молчание означает высокую загруженность на других фронтах. Делюсь результатами: успела как узнать новое, так и поделиться своими наработками. В конце марта в Воронеж приезжала Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова Минздрава России». Инна Анатольевна заканчивала наш ВУЗ и за свои многочисленные профессиональные заслуги получила титул «Почетный профессор ВГМУ им. Н.Н. Бурденко». Вот такие у нас выпускники!!! Замечательные лекции, прогрессивный взгляд. Нужно обязательно будет съездить и поучиться! Сама я только что вернулась из Махачкалы, где выступала с двумя докладами. Могу сказать, что осталась под впечатлением от прекрасно оснащенной клиники «Лекарь». Дистанционно выступала Елена Владимировна Енькова, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая моей кафедрой, я следом очно. Доложенная тема вызвала неподдельный интерес, обсудили много практических вопросов. Более того, коллеги доверили моему осмотру самое ценное – свое здоровье, так что обмен опытом прошел на ура!

Встречайте. Отечественная вакцина от ВПЧ получила регистрационное удостоверение 5 марта 2025 года. Пока купить ее в аптеке или хотя бы посмотреть на внешний вид упаковки возможным не представляется, но скоро мы ее точно увидим. Название созвучно с зарубежной вакциной «Гардасил»: «Цегардекс», борется с теми же типами ВПЧ. По данным отчета клинических испытаний вакцина зарекомендовала себя хорошо и сопоставима с аналогом по эффективности и безопасности. Из инструкции: «Вакцина Цегардекс® не предназначена детям от 0 до 18 лет, поскольку безопасность и эффективность применения вакцины Цегардекс® у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены», то есть, пока возможно применение с 18 лет, но проводятся испытания на возрастной когорте от 9 до 17 лет, которые, согласно информации, размещенной в реестре разрешений на проведение клинических исследований, должны быть окончены в сентябре 2025 года. Предпосылки к включению в национальный календарь профилактических прививок в 2026 году имеются. Ждем.

Прегравидарная подготовка В прошлом посте, посвященном прегравидарной подготовке (теперь – то мои подписчики точно знают, что это такое!), мы разобрались, что нормальный индекс массы тела и сопутствующие ему адекватные показатели углеводного и жирового обмена, а также коррекция дефицита и недостаточности нутриентов – обязательные условия здорового материнства. На это не единственная причина, почему лучше дойти до гинеколога. Есть еще, как минимум три. 1 – сдать гинекологические мазки 2 – вспомнить о своем прививочном сертификате, перенесенных заболеваниях и получить рекомендации 3 – выполнить УЗИ органов малого таза и молочных желез Как минимум, потому что искренне надеюсь, что у каждого дома есть тонометр и Вы в курсе цифр своего артериального давления. И здесь мы говорим исключительно о благополучном анамнезе – когда не было ранее никаких проблем! Мазки сдаются для исключения дисбиозов, инфекций, передающихся половым путем, и проблем с шейкой. Заниматься лечением патологии шейки матки во время беременности сложно, а чаще просто невозможно! При этом пациентку постоянно направляют на кольпоскопию и забор цитологического мазка. Дискомфорт при кольпоскопии во время беременности выше, что еще больше усугубляется переживаниями пациентки из-за невозможности полноценной диагностики и получения ясной картины происходящего. Нужно знать, переболели ли Вы краснухой и ветряной оспой до беременности, так как встреча с данными инфекциями во время беременности может оказаться фатальной. УЗИ малого таза мы обычно приучены делать ежегодно, что не могу сказать об исследовании молочных желез, хотя смотреть их ежегодно не менее важно (как, в общем – то и других органов). Думаю, объяснять зачем нам эти исследования не стоит. Но ловите «лайфхак»: невзирая на мнение, что «правильно» выполнять УЗИ малого таза на 5 – 7 день цикла, в случае планирования беременности искренне рекомендую делать его на 12 – 19 дни. Резюмируем! Компенсировать дефициты, нормализовать обмен углеводов и жиров и минимизировать риски нужно до зачатия, с наступлением беременности делать это вдогонку в лучшем случае - низкоэффективно, в худшем - невозможно. Так замечена связь между недостаточностью фолиевой кислоты и большим числом пороков развития, а принимать ее начинать необходимо за 3 месяца до зачатия. Помним также и о посещении других специалистов, а также о том, что в создании новой жизни принимают участие двое))) За фото благодарю очень милую группу в ВК: httvk.com/...045

Зачем нужна прегравидарная подготовка Прегравидарная подготовка – комплекс мероприятий, способствующих успешному зачатию и минимизации «управляемых» рисков во время беременности. Большая часть пациенток, которые становятся на учет по беременности, предварительно к врачу не обращаются. Хорошо, что сейчас модным направлением является нутрициология, и многие, хоть врачей не жалуют, вполне получают консультации специалистов без медицинского образования, но прошедших курсы по коррекции дефицитов. Не считаю, что это плохо, так как хотя бы обменные нарушения у большинства скорректированы, и уж про необходимость дотации фолиевой кислоты нутрициологи точно в курсе. Также огромная благодарность популяризаторам здорового образа жизни и приличной физической формы. Избыточная масса тела и ожирение, как кстати, и дефицит массы тела, создают неблагоприятную среду для здорового формирования и развития нового человека, закладывая «неправильные» программы. Научно доказанной является теория фетального программирования Дэвида Баркера: в 80-х годах прошлого столетия он занялся изучением здоровья потомства женщин, перенесших голод во время беременности в период немецкой блокады Голландии (сегодня Нидерланды) в 1944 - 45 гг. Оказалось, что дети матерей, перенесших голод, чаще болели ожирением, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сегодня доказательная медицина показала и обратное: у матерей с ожирением и/или метаболическими нарушениями, рождаются дети, "запрограммированные" на те же "болезни обмена веществ", что и у голодавших - ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы. Причем вышеперечисленные патологические состояния развиваются раньше, чем у матери. Как думаете, нормализации веса и коррекции нутриентных дефицитов достаточно? И какие анализы нужно сдавать при планировании? И нужен ли врач до момента зачатия?

Перекрестный эффект вакцин от ВПЧ В ходе исследований вакцины Гардасил (пока наиболее популярная вакцина в РФ), была выявлена перекрестная эффективность к ВПЧ десяти типов, не входящих в ее состав: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. На первом изображении приведено таксономическое древо папилломавирусов. Каждый тип был выделен отдельно в случае, если его геном отличался от близко расположенного на 10 - 30%, то есть 70 - 90% генетической информации и менее у дальше стоящих типов – одинаковы! Поэтому, часто, антитела, выработанные против одного конкретного типа, попутно могут защищать и от другого, близкого по генетической структуре. Вы справедливо задаете вопрос: в вакцине же всего четыре типа, от которых она защищает, а как же быть с остальными типами ВПЧ? А зная эпидемиологию – распространенность разными типами в РФ отличается от мировых данных, и если 16 самый распространенный тип, то 18 занимает далеко не второе место. Так, данные по нашей первой женской консультации в Воронеже за 22 год (второе изображение), говорят, что 33, 53, 58 встречаются куда более часто. Обсчеты по итогам 24 сейчас ведем, по окончанию обязательно поделюсь с Вами. Поэтому, как мне думается, было бы здорово нашу вакцину разрабатывать исходя из местной распространенности с учетом степени агрессивности вирусов. Ну что же, 18 достаточно опасен, и вместе с 16 они обеспечивают 70% онкологических заболеваний, так что и с таким штаммом не дай Бог столкнуться. С другими типами при вакцинации 4-валентной вакциной остается надеяться на перекрестный эффект. Насколько он эффективен? Приведу ниже данные из зарубежных исследований. Как это будет работать в РФ смогу сказать, когда у нас в стране начнется вакцинация по ОМС и мы посчитаем. Привожу график, который был представлен в виде постера на конференции Международного общества по папилломавирусу в 2012 году (третье изображение).  Вы можете посмотреть, как снижалась инфицированность у привитых – голубые столбики. Четко видно, что значимо ниже стала распространенность помимо 16 и 18 еще и 31, 33, 39, 42, 53, 56, 59 типов. Напомню, что график приведен для всех вакцинированных вне зависимости, были ли они заражены на момент вакцинации!!! Именно поэтому инфицирование вакцинными типами не приближается к нулю. Я каждый раз на приеме слышу, что вакцинироваться при наличии ВПЧ уже поздно! Да кто Вам это все говорит?! Для вакцинации не нужно даже знать свой ВПЧ – статус! Нигде этого требовать не должны!!! Это официальный взгляд медицинского сообщества. Делюсь также цифрами из исследования Patel C. и соавторов об эффективности вакцинации в Австралии в период с 2005 по 2012 гг. В таблице (четвертое изображение) представлена распространенность ВПЧ различных типов среди сексуально активных женщин в возрасте 18 – 24 лет до и после вакцинации. Распространенность 16 и 18 упала с 26,2% до 2,1%, 31,33 и 45 – с 9,4% до 2,3%, а всеми типами высокого онкогенного риска – с 47% до 34,4%.

4 марта – день борьбы с ВПЧ Сегодня, 4 марта, по инициативе Международного общества по папилломавирусу (IPVS) весь мир отмечает день борьбы с ВПЧ. Единственным вариантом защиты от вируса в настоящее время является вакцинация. Пока антиваксеры инфицированы сами, и, что самое ужасное, не дают вакцинироваться своим детям, приведу Вам пример из клинической практики с разрешения своей пациентки. Пациентка, 28 лет, обратилась на хирургическое удаление кондилом аногенитальной области. Они, конечно, неприятны, но не фатальны в подавляющем большинстве случаев, только гигантские и неуправляемые при отсутствии иммунитета (слава Богу, в своей практике не встречала) могут озлокачествляться. Но при осмотре нашла кондилому пострашнее, в своде влагалища – место для хирургического удаления ой, какое нехорошее. А самое неприятное, цитология с кондиломы, хоть она выглядела довольно типично, показывала HSIL (поражение высокой степени, требующее незамедлительного удаления). Удаление мы отложили. Под мою ответственность с согласия пациентки была избрана выжидательная тактика, назначена вакцинация и иммунотропный фитопрепарат. Через 3 месяца пациентка явилась на контроль, со словами «Спасибо Вам, доктор, на 2 – 3 дни после вакцинации все кондиломы снаружи исчезли». И во влагалище тоже! Полный регресс, с нормальным цитологическим заключением из свода! Также и вирусная нагрузка сильно изменилась: 2 типа полностью исчезли, а у одного снизился титр. Мы наблюдаемся! Теперь моя пациентка всем своим знакомым искренне советует вакцинироваться, но выступить публично постеснялась. Благодарю за возможность публикации обезличенных фотографий – это Ваш вклад в просвещение! Возможно, кого – то убережет от занимательного ВПЧ-ассоциированного приключения. И, кстати, это далеко не единичный случай!

КОК подорожали на 14% за год Все дорожает, и гормональные препараты - не исключение. Маркетинговое агентство, специализирующееся на исследованиях фармацевтического рынка России (DSM Group) отметило снижение в сравнении с 23 годом продаж не только пероральных контрацептивов (которые, кстати, далеко не только с целью контрацепции используются), но и презервативов. При этом последние, судя по представленным диаграммам, перестают быть популярными от года к году. На приемах все чаще слышу в ответ на вопрос о контрацепции: прерванный половой акт. Не самый надежный способ, но абсолютно бесплатный. А для пользователей гормональной контрацепцией: у нас произошло очень масштабное импортозамещение, сделавшее стоимость препаратов значимо приемлемее, причем не только практически любого варианта КОК, но и чистых гестагенов и эстрогенов, и даже препаратов менопаузальной гормональной терапии. Так что, теперь возможна замена оригинального зарубежного препарата на отечественный, который в два раза дешевле. Исследования биоэквивалентности пройдены, опыт назначения положительный.

Эта неделя была крайне информационно насыщенной! Нужно не отставать от современного ритма и успевать пополнять постоянно обновляющуюся информацию, а также уделять время пациентам. Значимым событием была конференция РАГИН – Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии. Мероприятие вел Кира Евгений Федорович – президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской Академии АО ГК «МЕДСИ», Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, д.м.н., академик РАЕН, профессор (Москва). Вот такие люди посещают наш город и делятся ценными знаниями! Вот одна из впечатляющих новостей: уже получил регудостоверение портативный кольпоскоп НИКА российского производства, и скоро он будет внедрен в клиническую практику. Идея состоит в дистанционной передаче изображений шейки в процессе проведения кольпоскопии специалистам экспертного уровня – это как двойное прочтение при маммографии! Более того, чуть позже, после накопления базы данных кольпоскопических фотографий, оценивать изображения будет еще и искусственный интеллект, что сегодня уже широко внедрено в различные сферы диагностики. Выступила Енькова Елена Владимировна - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко - д. м. н., профессор и Заслуженный врач РФ, рассказала об успехах и научных направлениях нашей кафедры. Поверьте, нам есть что доложить московским коллегам. Мне тоже было дано слово: доложила о реализации проекта по профилактике рака шейки матки, результатах апробации нового скринингового метода и ходе исследований при помощи новой тест-системы ПЦР-диагностики. Так что, мы не отстаем! Отлично пообщались с коллегами-урологами на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»! Мы тесно взаимодействуем по работе и междисциплинарные встречи крайне полезны: всегда узнаешь новое, или на уже известное начинаешь смотреть под другим наклоном!

Как прочесть результаты мазка на флору?! Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов необходимо для оценки наличия или отсутствия воспалительной реакции, спор или мицелия грибка, а также для понимания, "правильные" ли бактерии преобладают. Также в мазке можно выявить две инфекции, передающиеся половым путем: гонорею и трихомониаз. Однако для достоверной верификации последней правильнее изучать под микроскопом выделения, только что полученные от пациентки, что в условиях реальной клинической практики невозможно. Но если врач лабораторной диагностики внимателен, он обязательно всех «друзей» найдет: на картинках пример из нашей лаборатории (на первой микрофотографии гонококк, на второй – трихомонады).  Классически материал берется из трех локализаций: уретра, цервикальный канал и боковой свод влагалища (есть разночтения-верхнебоковой или -нижне). Зарубежные рекомендации признают правильность забора только из последнего локуса. В настоящее время в лабораториях количество лейкоцитов считается на единице площади предметного стекла, охватываемой объективом микроскопа - "поле зрения". Этот подход очень относителен и крайне зависим от того, как врач взял мазок: толстым слоем нанесу на предметное стекло - и на одном поле зрения увижу в два раза большее количество лейкоцитов, чем если бы нанесла тонким. В сентябре 24 года на V Юбилейном Национальном Конгрессе с международным участием «ЛАБРиН’24» было принято грамотное решение: пересчитывать количество лейкоцитов на число эпителиальных клеток, что дает более правильное представление, но на практике пока считается все по-прежнему. Итак, если лейкоциты выше 40 во влагалище, а флора смешанная, да еще и "ключевые клетки" присутствуют, это не норма. Норма: лейкоциты до 40 в вагинальной порции, бациллярная флора. Присутствие спор грибка в отсутствии клинических симптомов не является показанием к терапии. А вот что касается бессимптомного наличия "неправильной" смешанной флоры - обязательно исправить если в планах беременность, или женщина уже беременна. В постменопаузе же смешанная флора уже вариант нормы в отсутствии местного применения эстрогенов. Лечим мы все же не мазки, а пациентку. Вывод: если увидели в мазке высокие лейкоциты и смешанную флору, акцентируйте внимание доктора. И еще ценный совет: всегда забирайте результаты своих исследований. Вариант, что Вам позвонят, если что-то будет не так после профосмотра, на практике, к сожалению, не всегда срабатывает.

Отвечаю на Ваши вопросы. Вопрос актуальный, делюсь ответом в группе: Клинических проявлений нет, отследить динамику можно при проведении кольпоскопии в совокупности с лабораторными методами. Прогрессия, как правило, медленная - десятки лет, но есть одно немаловажное но: степень дисплазии определяется гистологически, "на глаз" врач может только предположить степень тяжести. А наблюдать за легкой дисплазией врач имеет право не более 2 лет. Причиной дисплазии и плоскоклеточного рака является инфицирование ВПЧ. В контексте генетики, наследуется тип иммунного ответа на вирус, в отсутствии инфицирования дисплазия и плоскоклеточный рак не развиваются. Но бывает и железистый рак, он в принципе не всегда возникает из-за ВПЧ, встречается значимо реже. Гормональные нарушения причастны к онкологии другой локализации (рак тела матки, молочных желез).