Истории врача и мысли вслух

Эта неделя была крайне информационно насыщенной! Нужно не отставать от современного ритма и успевать пополнять постоянно обновляющуюся информацию, а также уделять время пациентам. Значимым событием была конференция РАГИН – Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии. Мероприятие вел Кира Евгений Федорович – президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинской Академии АО ГК «МЕДСИ», Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, д.м.н., академик РАЕН, профессор (Москва). Вот такие люди посещают наш город и делятся ценными знаниями! Вот одна из впечатляющих новостей: уже получил регудостоверение портативный кольпоскоп НИКА российского производства, и скоро он будет внедрен в клиническую практику. Идея состоит в дистанционной передаче изображений шейки в процессе проведения кольпоскопии специалистам экспертного уровня – это как двойное прочтение при маммографии! Более того, чуть позже, после накопления базы данных кольпоскопических фотографий, оценивать изображения будет еще и искусственный интеллект, что сегодня уже широко внедрено в различные сферы диагностики. Выступила Енькова Елена Владимировна - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко - д. м. н., профессор и Заслуженный врач РФ, рассказала об успехах и научных направлениях нашей кафедры. Поверьте, нам есть что доложить московским коллегам. Мне тоже было дано слово: доложила о реализации проекта по профилактике рака шейки матки, результатах апробации нового скринингового метода и ходе исследований при помощи новой тест-системы ПЦР-диагностики. Так что, мы не отстаем! Отлично пообщались с коллегами-урологами на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»! Мы тесно взаимодействуем по работе и междисциплинарные встречи крайне полезны: всегда узнаешь новое, или на уже известное начинаешь смотреть под другим наклоном!

Как прочесть результаты мазка на флору?! Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов необходимо для оценки наличия или отсутствия воспалительной реакции, спор или мицелия грибка, а также для понимания, "правильные" ли бактерии преобладают. Также в мазке можно выявить две инфекции, передающиеся половым путем: гонорею и трихомониаз. Однако для достоверной верификации последней правильнее изучать под микроскопом выделения, только что полученные от пациентки, что в условиях реальной клинической практики невозможно. Но если врач лабораторной диагностики внимателен, он обязательно всех «друзей» найдет: на картинках пример из нашей лаборатории (на первой микрофотографии гонококк, на второй – трихомонады).  Классически материал берется из трех локализаций: уретра, цервикальный канал и боковой свод влагалища (есть разночтения-верхнебоковой или -нижне). Зарубежные рекомендации признают правильность забора только из последнего локуса. В настоящее время в лабораториях количество лейкоцитов считается на единице площади предметного стекла, охватываемой объективом микроскопа - "поле зрения". Этот подход очень относителен и крайне зависим от того, как врач взял мазок: толстым слоем нанесу на предметное стекло - и на одном поле зрения увижу в два раза большее количество лейкоцитов, чем если бы нанесла тонким. В сентябре 24 года на V Юбилейном Национальном Конгрессе с международным участием «ЛАБРиН’24» было принято грамотное решение: пересчитывать количество лейкоцитов на число эпителиальных клеток, что дает более правильное представление, но на практике пока считается все по-прежнему. Итак, если лейкоциты выше 40 во влагалище, а флора смешанная, да еще и "ключевые клетки" присутствуют, это не норма. Норма: лейкоциты до 40 в вагинальной порции, бациллярная флора. Присутствие спор грибка в отсутствии клинических симптомов не является показанием к терапии. А вот что касается бессимптомного наличия "неправильной" смешанной флоры - обязательно исправить если в планах беременность, или женщина уже беременна. В постменопаузе же смешанная флора уже вариант нормы в отсутствии местного применения эстрогенов. Лечим мы все же не мазки, а пациентку. Вывод: если увидели в мазке высокие лейкоциты и смешанную флору, акцентируйте внимание доктора. И еще ценный совет: всегда забирайте результаты своих исследований. Вариант, что Вам позвонят, если что-то будет не так после профосмотра, на практике, к сожалению, не всегда срабатывает.

Возможная причина болезненного осмотра Пост для тех, у кого был неприятный опыт посещения гинеколога. Молодым и нерожавшим, только начавшим вести половую жизнь девушкам, а также возрастным женщинам далеко не всем подходят наши стандартные гинекологические зеркала для осмотра – М (2) или «двоечка». Понять, что зеркало для Вас слишком велико поможет врач, который скажет об этом, или Ваши ощущения: слишком дискомфортно или даже больно, и в 100% случаев – если после осмотра в области входа во влагалище (чаще в области задней спайки) остались повреждения эпителия. Бывает и обратная ситуация, тогда доктору сложно хорошо осмотреть поверхность шейки из-за нависающих сводов, что особенно критично при проведении оперативных манипуляций на шейке. Тогда в ход идет зеркало L (3). Зеркало меньшего размера не так часто требуется, подавляющему большинству пациенток подходит стандартный размер. Поэтому даже в частных клиниках случается, что зеркало меньшего размера отсутствует. Разумным представляется иметь при себе зеркало подходящего размера, для того, чтобы у врача была техническая возможность бережного осмотра. Ни в коем случае не в качестве рекламы, а с позиции доктора, который каждое из зеркал держал в руках, ответственно утверждаю, что удобнее всего проводить осмотр зеркалом 1 (S) производства ООО «Медицинские изделия» - зеркало гинекологическое по Куско тип Д1. Тем, кого не могу бережно осмотреть, всегда рекомендую иметь при себе на случай взаимодействия со мной или моим коллегой. Разницу в размере и длине вагинальной части зеркал оцените на фото: 1, 2 (на зеленом фоне) – Сравнение зеркал М «двоечка» и S «единичка»; 3, 4 (на бежевом) – Сравнение зеркал S «единичек» разных производителей.

Будни преподавателя ВГМУ Сегодня подошел к концу недельный цикл повышения квалификации врачей по теме цервикальной патологии. Коллегам повезло, мы посмотрели много интересных клинических случаев, подробно разобрали теорию и отработали навыки взятия биопсии на куриной грудке. Один из дней провели на конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» в рамках 58-го Межрегионального специализированного форума «Здравоохранение Черноземья». Спасибо всем причастным, в особенности, пациенткам БУЗ ВО "ВГКП№1"!

Вот такое замечательное устройство я обнаружила в бабушкином сундучке с инструментами (бабушка была акушером-гинекологом, и мне много что от нее досталось). Догадались что это? Спринцовка! Спринцевание - устаревший вариант осуществления личной гигиены, заключающийся в вымывании вагинального отделяемого и приводящее к нарушению микробиоценоза. Есть ситуации, когда патологические выделения, действительно, лучше удалить активно, особенно при помощи УЗ-кавитации, но речь идет о лечении воспалительного процесса, а не о личной гигиене.

О своей предрасположенности к аллергии нужно кричать! В процессе сбора информации о пациенте врач обязательно задает вопрос: "Есть ли у Вас аллергия?". Как правило, пациент активно начинает рассказывать об аллергии на цветение каких-либо растений, или цитрусовые, клубнику, орехи, мед... Стоп! Остановитесь! Мы с Вами находимся в помещении, где нет растений, да и угощать Вас в кабинете акушера-гинеколога никто не собирается). Врача интересует информация об аллергии на лекарства, так как потенциально может потребоваться назначение медикаментов. Или даже аллерген - вещество, вызывающее крапивницу (пятна/волдыри на коже, красные и чешутся - совсем как после ожога крапивой) или отек Квинке (потенциально смертельное состояние, отек лица, шеи, но самое страшное - дыхательных путей, осложняющий дыхание), может быть использован во время исследования. К примеру, контрасты, часто применяемые для визуализации в рентген-кабинетах, кабинетах компьютерной и магнито-резонансной томографии. Стоматолог, как и гинеколог, перед проведением местной анестезии обязательно уточнит, не было ли ранее аллергии на анестетики. Но врач тоже человек. И бывают ситуации, когда аллергический анамнез собран неточно ввиду спешки, большого потока пациентов, да и просто банальной усталости доктора. А еще часто врач мыслит так, что пациент сегодня образован и понимает куда и зачем он пришел. Но сегодня случилось следующее! Обратилась пациентка 65 лет с детства страдающая поливалентной аллергией - то есть практически на все! Я уточнила на какие средства из аптечки? Мне был перечислен громадный список, который еле уместился в кольпоскопическом протоколе. И вот женщина на кресле изучает свой внутренний мир на мониторе кольпоскопа, я привычно поясняю, что вызывает подозрения, а что является нормой, выполняя все действия "на автомате". И тут она спрашивает, увидев коричневый окрас шейки и влагалища: "А это, случайно, не йод?". Я, уже поняв, какую мысль она озвучит следующей, положительно кивая головой произношу вслух акушерке: " Набирай дексаметазон!". Женщина, испугавшись и побледнев (настолько страшен был опыт предшествующих аллергических реакций): " Ох, а про йод-то я Вам забыла сказать..." В эти минуты я думала о том, что при наличии аллергии на все, мне не пришло в голову прицельно спросить про йод, который входит в состав второй кольпоскопической пробы!!! У женщины были с собой подьязычные таблетки "кестин", таблетку она употребила прямо на кресле пока я пыталась "отмыть" причинное место от раствора люголя, абсолютно безуспешно... Коричневые внутренние органы, как молчаливый укор, так и оставались ровного шоколадного тона. Кольпоскопическая картина, нужно сказать, была нормальная: могли бы и без второй пробы обойтись. Женщине после спуска с кресла был внутримышечно введен дексаметазон, спустя 10 минут я выдохнула: страшного уже точно ничего не случится. Обычно выраженные реакции развиваются молниеносно, отсроченные, как правило - легкие. Акушерочку тут же попросила написать записку и приклеить на дверь: "При проведении кольпоскопии используется йод-содержащий краситель. Просьба сообщить в случае аллергии". Все благополучно обошлось, пациентка рассказала, что три года назад делала в поликлинике инъекцию комплексного препарата в коленный сустав и безобидная процедура завершилась в реанимации. А в прошлом году забыла стоматологу сообщить про аллергию на лидокаин, оповестив врача после анестезии. Но тогда все обошлось легким отеком слизистых и затруднением глотания, хотя в предыдущий раз именно лидокаин в составе препарата для внутрисуставной инъекции был заподозрен как аллерген. Реакция может быть непредсказуемой. Встречу с аллергеном лучше избегать, а если избежать нельзя - "прикрываться" противоаллергическими препаратами и кортикостероидами. А в моем кольпоскопическом протоколе теперь есть строка: "аллергия на йод".