Гинекологическая эндокринология с Русланом Руфом

Завершим анализ случаяdzen.ru/...olgg Несмотря на то, что яичники не работают, рост и оволосение отстают от возрастной нормы, развитие молочных желез у пациентки соответствует возрасту. Дело в том, что масса тела, несмотря на низкий рост, находится на верхней границе возрастной нормы, а индекс массы тела превышает норму. Таким образом жировая масса увеличена. А в жировой ткани вырабатываются эстрогены. Пусть эстрон, а не эстрадиол, но при такой массе жировой ткани количества выработанного эстрона оказалось достаточно для того, чтобы молочные железы полностью развились, а один раз даже нарос до достаточной толщины эндометрий и произошла менструация. Правда о регулярном цикле в данном случае говорить не приходится - ведь яичники не работают и нечему обеспечить циклическую смену гормонального фона. Пациентке рекомендована гипокалорийная диета и заместительная терапия эстрогенами. Наблюдение продолжается

Начнём неделю с того, что стала известна судьба пациентки из случая, опублкованного в конце августа: dzen.ru/...dfz dzen.ru/...9ltT Девочка находится в другом городе, под наблюдением врачей получает заместительную терапию эстрогенами. В результате начали проявляться вторичные половые признаки. Наблюдение и лечение продолжается. А на прошлой неделе консультировал другую 16-летнюю пациентку. Основная проблема та же: отсутствие менструаций. Имеется задержка психического развития. Физическое развитие диспропорциональное: рост отстает от возрастной нормы, вес на верхней границе нормы, индекс массы тела выше возрастной нормы. Половое развитие тоже диспропорциональное: в то время как развитие молочных желез в пределах возрастной нормы, оволосение на второй стадии по Таннеру, то есть отстает от возрастной нормы на 3 года. При исследовании уровня гормонов выявлен гипогонадотропный гипогонадизм, что стало показанием к назначению эстрогенов. Вопрос: почему, несмотря на неработающие яичники, молочные железы всё же развились?

Завершим анализ случая, опубликованного 11 января. Первый вопрос: можно ли в данном случае диагностировать СПКЯ? Мы знаем, что этот диагноз ставится по двум из трех критериев: гиперандрогения, ановуляция, изменения в результатах УЗИ или повышение АМГ. Каждый из критериев имеет свои нюансы. К примеру, опираться на данные УЗИ мы имеем право не ранее чем через 8 лет после менархе. В данном случае пациентке 20 лет, а менархе в 14 лет, значит использовать УЗИ как критерий диагностики СПКЯ можно будет только через два года. Спорный вопрос, была ли здесь ановуляция. С одной стороны, цикл нерегулярный. С другой - менструации перестают приходить на фоне стрессовых событий. Так что ановуляция - скорее следствие, а первопричина - переключение KNDy-нейронов с выработки нейрокинина на выработку динорфина вследствие стресса. Такое переключение позволяет поддержать стрессовую реакцию стимуляцией выработки кортизола и катехоламинов в надпочечниках, но при этом не вырабатываются гонадолиберины, а значит не стимулируется гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось. В итоге, имея подтвержденную гиперандрогению и перспективу через два года интерпретировать изменения на УЗИ как поликистозные, выносим в диагноз повышенный риск СПКЯ, но не сам синдром. А ответ на второй вопрос к случаю содержится в предыдущем абзаце.

Случай, опубликованный в воскресенье, а также конференция, которая состоялась у нас в университете в декабре, стали поводом вернуться к теме гирсутизма. Известно, и ранее в сообществе я об этом писал, что выраженность гирсутизма оценивается по шкале Ферримана-Голлвея. Но вопрос в сумме баллов, являющейся порогом нормы. Среднее значение для жителей всего мира составляет 8. То есть при гирсутном числе 8 и более мы однозначно диагностируем гирсутизм. Однако в 2025 году были опубликованы результаты когортных исследований, призывающие пересмотреть это значение. В числе авторов исслеодвания были и наши коллеги из Иркутска. Конкретно для России пороговым значением предлагается считать 5 для европеоидов и 4 для прочего населения. Это значит, что пограничные значения в 6-8 баллов теперь следует относить к легкому гирсутизму. А чтобы не встретить непонимания тех докторов, кто еще не знаком с данными последних исследований, желательно пояснить это в меддокументации. Например: гирсутное число 6 по Ферриману-Голлвею - легкий гирсутизм (согласно модификации шкалы по Bizuneh и соавторам). Почему же предложены именно такие значения? Дело в том, что по данным исследования гирсутное число положительно коррелировало с индексом массы тела, окружностью талии, повышенным уровнем тестостерона и ановуляцией, и именно такие пороговые значения гирсутного числа были связаны с превышением нормальных значений остальных параметров. А более подробно с исследованием можно ознакомиться в оригинале статьи, опубликованной в Европейском эндокринологическом журнале hdoi.org/...030

Пока готовлю очередной пост на фундаментальную тему, поделюсь свежим случаем. 20-летняя пациентка обратилась на консультацию из-за нерегулярных менструаций. Менархе в 14 лет. Регулярный цикл установился в первый год после менархе, однако в 17 лет после переезда и начала обучения в вузе менструации прекратились. Обращалась к гинекологу. При обследовании выявлены небольшое повышение уровней тестостерона и ДГЭА, мультифолликулярная структура яичников на УЗИ. Назначены препараты инозитола, на фоне которых цикл нормализовался. Через полгода пациентка в соответствии с рекомендациями врача, назначившего препарат, прекратила прием инозитола. Время отмены препарата пришлось на начало экзаменационной сессии. Обеспокоившись тем, что очередная менструация не пришла, девушка обратилась ко мне за консультацией. При осмотре телосложение нормостеническое. Индекс массы тела и окружность талии в пределах нормы. Кожные покровы чистые. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие завершено по женскому типу. Рост волос в андрогензависимых зонах клинически незначим (гирсутное число Ферримана-Голлвея 7). При гинекологическом осмотре значимых отклонений не выявлено. Вопросы: 1) Можно ли диагностировать у пациентки синдром поликистозных яичников? 2) Какие другие причины олигоменореи возможны?

Понимаю, что праздники и хочется отдохнуть, но давайте всё же разберем случай до конца. Первый вопрос - можно ли выставить диагноз синдром поликистозных яичников. Мы помним, что диагноз СПКЯ складывается из трех критериев: ановуляторные циклы, клиническая или лабораторная гиперандрогения и изменения яичников по УЗИ. С последним критерием есть нюанс, который в данном случае может вызвать сомнения. Ультразвуковую картину мы вправе учитывать только через 8 лет после менархе, а тут прошло только 4 года. Однако у нас соблюдены два других критерия: длительность цикла через 4 года после менархе превышает 38 дней, а также есть гиперандрогения. Поэтому диагноз "Синдром поликистозных яичников" мы вправе выставить этой пациентке уже сейчас. Вместе с тем мы помним, что с СПКЯ может конкурировать другой диагноз - неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников. В данном случае мы можем заподозрить это заболевание, поскольку 17-ОН-прогестерон находится в "серой зоне". Чтобы окончательно определиться между СПКЯ и неклассической ВДКН, нам потребуется генетическое тестирование и проба с синактеном. Если диагноз ВДКН подтвердится этими методами, он и станет основным, а если нет, основным диагнозом останется СПКЯ

Сегодня разберем клинический случай по мотивам позапрошлого поста. 18-летняя пациентка была направлена на консультацию в связи с отсутствием менструаций в течение полутора лет. Менархе в 14 лет. Менструальный цикл не сформировался: менструации были нерегулярными и к лету 2024 года исчезли. До декабря 2025 г. к гинекологу не обращалась. Анамнез жизни без особеностей. При общем осмотре обнаружены очаги гиперпигментации на коже, абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см), умеренно выраженный гирсутизм (20 баллов по шкале Ферримана-Голлвея). Гинекологический осмотр - без существенных отклонений. По УЗИ мультифолликулярная структура яичников. Вопросы: 1) Можно ли сейчас выставить диагноз синдром поликистозных яичников? 2) С какой другой эндокринологической патологией проводится дифференциальная диагностика и какой параметр для этого требуется?

Сегодня разберём до сих пор ещё распространённый миф о том, что пользование гормональными средствами контрацепции приводит к увеличению массы тела. Откуда возникло это опасение и насколько оно обосновано сегодня? Когда комбинированные оральные контрацептивы только появились, их компоненты мало отличались от современных средств: этинилэстрадиол до сих пор входит в состав большинства комбинированных контрацептивов, а левоноргестрел можно встретить и как средство экстренной контрацепции, и во внутриматочных системах, и в составе комбинированных препаратов, как классических (Ригевидон, Триквилар), так и современных (Микрогинон, ПланиЖенс лево). Основное различие заключается в количестве гормонов. В первых контрацептивах их дозировали "от души", чтобы наверняка подавить овуляцию. Например доза этинилэстрадиола составляла 50 и более мкг, тогда как в современных средствах - 20-30 и даже 10-15 мкг. Высокие дозы этинилэстрадиола усиливали синтез триглицеридов, активировали ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводило к задержке жидкости. А большие дозы левоногестрела оказывали андрогенный (подобный мужским половым гормонам) эффект, который заключался в том числе в стимуляции анаболических процессов: синтез сложных биомолекул, в том числе жиров, преобладал над их распадом. В итоге женщина, начавшая прием таких препаратов, за первый месяц могла увеличить свой вес на 1,5-3 кг. А ухудшение самочувствия за счёт всё той же активации РААС и анорексигенного (снижающего аппетит) влияния на гипоталамус приводило к тому, что женщина существенно уменьшала свою активность, чем способствовала увеличению массы тела. Высокие дозы этинилэстрадиола имели и ряд других побочных эффектов, в том числе опасных (например повышенный риск тромбозов). Это привело к совершенствованию комбинированных гормональных контрацептивов путем подбора оптимальной дозы и баланса компонентов. Многие современные препараты, как уже было сказано, содержат низкие дозы этинилэстрадиола или другие эстрогены (эстрадиола валерат или эстетрол). Гестагенные компоненты тоже бывают разные. Есть, к примеру, дроспиренон, эффект которого прямо противоположен левоноргестрелу - антиандрогенный и антиминералокортикоидный. В этой связи часто вспоминаю случай, когда с одной из пациенток мы в течение двух часов выбирали подходящий контрацептив, чтобы масса тела точно не увеличилась. Нашим окончательным выбором стал как раз препарат с низкой дозой этинилэстрадиола и дроспиреноном. В течение пяти лет приема этого препарата пациентка не прибавляла в весе, а когда пришла пора планировать беременность, отменила препарат, благополучно выносила беременность и родила.

Со следующей недели у студентов начинаются занятия по патофизиологии эндокринной системы. Первой темой будет патология гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников, куда входит и врожденная дисфункция коры надпочечников. На эту тему в сообществе уже были посты:dzen.ru/...6fdd А сегодня остановимся подробнее на дифференциальной диагностике классической и неклассической формы. Скрининг на ВДКН путем определения уровня 17-OH-прогестерона проводится в роддоме. Это закономерно, поскольку классическая форма заболевания проявляется выраженными нарушениями водно-электролитного обмена, и лечением занимаются детские эндокринологи с самого раннего возраста. На классическую форму ВДКН указывает значительное повышение 17-OH-прогестерона (более 300 нмоль/л или более 100 нг/мл). Диагностика неклассической формы ВДКН начинается с подросткового возраста. В этот период можно заметить нарушения полового развития, клинические проявления гиперандрогении (гирсутизм и вирилизацию, акне), а также нарушения менструального цикла (овуляторные циклы не формируются, менструации остаются нерегулярными). Такая симптоматика напоминает другое заболевание - синдром поликистозных яичников. На первом этапе лечение неклассической ВДКН и СПКЯ одинаково: гормональные контрацептивы, которые подавлюят созревание фолликулов, устраняя "поликистозную" структуру яичников, а также выравнивают гормональный фон, чем устраняют гиперандрогению. Однако при неэффективности первой линии терапии, нежелании или невозможности принимать гормональные контрацептивы лечение будет уже различным. Поэтому важно провести дифференциальную диагностику. Она основывается на определении уровня 17-OH-прогестерона до 5 дня цикла, измеренного двукратно в разные циклы. В таблице, взятой из клинических рекомендаций, показано, как толковать результаты анализа. Дальнейшего уточнения диагноза требует уровень 17-OH-прогестерона в диапазоне так называемой серой зоны - 6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл. Российские клинические рекомендации при таком уровне гормона предписывают провести генетическое тестирование. Однако у него есть ограничения: выявление мутантного гена не на 100% предскажет наличие неклассичсекой ВДКН, так как возможно гетерозиготное носительство. Золотым стандартом диагностики неклассической формы ВДКН в мире является проба с синтетическими аналогами АКТГ (синактен, тетракозактид). Суть метода в том, что уровень 17-OH-прогестерона определяется до введения препарата, а затем через 30 и 60 минут. При неклассической форме ВДКН через час после введения аналога АКТГ концентрация 17-OH-прогестерона становится явно повышенной, то есть более 10 нг/мл или 30 нмоль/л.

Не писал в сообщество целый месяц. В это время вёл занятия, читал лекции для населения, консультировал. Особенно богатой на события была предыдущая неделя. Я посетил национальный конгресс терапевтов в Москве, где принял участие в обсуждении вопросов, связанных с женским здоровьем. На следующий день консультировал в Кызыле, а ещё через день выступал там же на конференции в честь дня педиатра с докладом о нарушениях полового развития. Кстати, посты на эту тему есть и здесь. А в минувшую среду ездил на медосмотр студентов одного из техникумов края. Если приблизительно подсчитать статистику, то большинству осмотренных было 17 лет. Примерно в 40-50% случаев встречалась дисменорея, у 15% был повышенный риск синдрома поликистозных яичников, у 10% воспалительные заболевания и бактериальный вагиноз, а у одной пациентки (это 2,5% от всех осмотренных) я заподозрил аномалию развития половых органов. Тем временем студенты третьего курса лечебного факультета на следующей неделе сдают контрольную по нарушениям обмена веществ, а ещё через неделю приступят к изучению нарушений эндокринной системы. 15% из них изучат эту тему со мной.

Сегодня будем говорить о довольно распространенном состоянии - гиперплазии эндометрия. Разберем, что это за состояние и как на его развитие могут влиять гормоны. Совсем недавно обновились клинические рекомендации по гиперплазии эндометрия. В них это состояние определяется как патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения. Иными словами, соединительнотканная основа эндометрия остается неизменной, тогда как специализированные клетки начинают активно размножаться. Одной из основных причин гиперплазии считается гиперэстрогения - избыточное количество эстрогенов или их преобладание в общем балансе гормонов. Почему же так происходит? Благоприятные условия для интенсивного деления клеток эндометрия возникают в период угасания репродуктивной функции. Вначале менструации становятся нерегулярными, нарушаются процессы созревания фолликула и овуляции. Это отклоняет баланс эстрогенов и прогестерона в сторону эстрогенов. Затем с угасанием функции яичников нарушается выработка ими эстрадиола. Компенсаторно увеличивается количество жировой ткани, но в ней вырабатывается не эстрадиол, а эстрон. Он сильнее стимулирует пролиферацию и в то же время повышает вероятность роста атипичных клеток. В то же время гиперплазия эндометрия может развиться в репродуктивном и даже в детском возрасте. В репродуктивном возрасте риск гиперплазии повышают состояния, связанные с ановуляцией. Здесь всё понятно: не произошло овуляции - нет - прогестерона - нечем уравновесить эстрогены. Кроме того имеют значение избыточная масса тела и ожирение. Здесь тоже ясно: чем больше жировой ткани, тем больше выработка эстрона, а значит стимуляция пролиферации и риск атипии. У подростков, когда овуляторные циклы только формируются, нередко встречается персистенция фолликула. Это значит, что созревание фолликула началось, но не завершилось его разрывом, овуляцией и формированием желтого тела. Следовательно, нечему вырабатывать прогестерон, а эстрадиол в персистирующем фолликуле продолжает вырабатываться, отсюда гиперплазия эндометрия. Наряду с гормональными нарушениями в развитии гиперплазии эндометрия участвуют и другие механизмы. К ним относятся генетические нарушения: мутации в генах апоптоза Bcl-2, Fas/FasL и PTEN, а также микросателлитная нестабильность. При ней нарушения возникают в последовательности коротких повторяющихся сегментов ДНК из-за повреждения генов, участвующих в исправлении ошибок наследственной информации. Поскольку гены мы пока отредактировать не можем, лечение гиперплазии эндометрия складывается из коррекции гормональных нарушений (уравновешиваем эстрогены гестагенами) и хирургического лечения: гистероскопия с выскабливаниекм полости матки в случае гиперплазии без атипии и гистерэктомия (удаление матки) в случае атипической гиперплазии и повышенного риска рака эндометрия.