Гинекологическая эндокринология с Русланом Руфом

Почти два месяца в сообществе не было постов, так как в жизни происходит много событий, требующих времени. Вот некоторые из них: Рассматривал работу в одном из роддомов Красноярска в качестве врача-эксперта и в одной из районных больниц. Другой роддом также предлагал работу в женской консультации. Но все эти предложения подразумевали переход туда на ставку как на основное место работы. В этом случае в университете я могу остаться только на полставки, а занятия со студентами уже распланированы до конца учебного года. Так что по всем предложениям отказал. В университете помимо обычных занятий с третьекурсниками неделю занимаюсь с иностранными студентами 4 курса. А на другой кафедре готовимся к проведению занятий с пятикурсниками при том, что до того кафедра была исключительно последипломной, то есть занималась только с ординаторами и врачами, повышающими квалификацию. Одновременно продвигается научная работа. Готовы основные расчеты для публикаций и докладов, запланированных на этот год. Идет подготовка к утверждению на локальном этическом комитете доработанной схемы нового исследования. Кроме того, теперь каждую неделю один-два дня читаю лекции для населения. Иногда это даже наслаивается на время занятий со студентами университета, и нужно везде успеть. Ну а пока есть немного свободного времени, продолжим разговор о менопаузальной гормональной терапии. Мы вспомнили, что существует местная и системная терапия, а у системной бывает циклический и непрерывный режим. А теперь давайте посмотрим, что говорится о нюансах назначения МГТ в действующих клинических рекомендациях 2021 года и в проекте клинических рекомендаций РОАГ 2024 года. Системную гормональную терапию нужно начинать в возрасте моложе 60 лет при длительности постменопаузы менее 10 лет. Оптимально – 3-5 лет после менопаузы. А непрерывный режим терапии может применяться не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации. Проект 2024 года содержит еще несколько дополнений. МГТ рекомендуется назначать не ранее чем через 3 месяца после последней менструации. А переходить с циклического на непрерывный режим следует через 1-2 года при возрасте женщины на момент начала терапии старше 50 лет. При этом для местного лечения генитоуринарного менопаузального синдрома с помощью гормонов возрастные ограничения практически отсутствуют. Длительность менопаузальной гормональной терапии должна составлять по крайней мере 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до возраста 60 лет. Разумеется, у менопаузальной гормональной терапии есть и противопоказания. Их подробнее обсудим в следующем посте.

После того, как обсудили диагностику, рассмотрим лечение климактерического синдрома. Важную роль играет образ жизни. Оптимизация режима питания, сна, физической активности создаёт благоприятный фон и усиливает эффект других методов лечения. Вегетативные проявления лечатся как гормональными, так и негормональными средствами. В качестве примера в клинических рекомендациях приводится пароксетин - антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Это рецептурный препарат, который обычно выписывают неврологи, психиатры, психотерапевты. Гинеколог тоже может выписать рецепт на пароксетин в целях лечения климактерического синдрома. Однако на мой взгляд лучше доверить это психотерапевту: наряду с оптимальным медикаментозным лечением он может подобрать и подходящую психотерапевтическую методику. Это особенно ценно, если гормональная терапия противопоказана. Ещё один специалист, с которым стоит взаимодействовать гинекологу в лечении климактерического синдрома - ревматолог. После проведения остеоденситометрии и подтверждения признаков остеопороза именно ревматолог занимается медикаментозным лечением этого состояния. Терапевт поможет гинекологу с обследованием пациентки перед назначением менопаузальной гормональной терапии и лечением сердечно-сосудистых проявлений (артериальная гипертония, дислипидемия). А вот подбор менопаузальной гормональной терапии - это уже компетенция гинеколога. Терапия может быть местной и системной; последняя возможна в циклическом и непрерывном режимах. В следующем посте рассмотрим эти нюансы подробнее

В сегодняшнем посте систематизируем все проявления климактерического синдрома и рассмотрим, как можно их оценить. Климактерические проявления разнообразны, но согласно действующим клиническим рекомендациям их можно подразделить на несколько групп: - вазомоторные — приливы, повышенная ночная потливость, ознобы; - психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания; - урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия; - скелетно-мышечные — миалгии, артралгии. Многие из этих проявлений носят субъективный характер. Чтобы объективизировать их оценку, разработано несколько шкал. Шкала Грина (Greene) используется наиболее часто и обозначена в клинических рекомендациях. По этой шкале все проявления можно разделить на четыре градации: совсем не беспокоят, беспокоят немного, сильно или очень сильно. Исходя из степени выраженности каждому из проявлений присваивается свой балл, а сумма баллов определяет степень выраженности проявлений климактерического синдрома в целом, которая и выносится в диагноз, например климактерический синдром с умеренно выраженными проявлениями. Шкалой Greene можно воспользоваться на бумажном бланке или онлайн. Наиболее удобный для меня вариант находится по ссылке feminal.ru/...ina Сайт, конечно, рекламный, но я рекомендую именно этот вариант шкалы исключительно из-за удобства использования. Если вам нравится какой-либо другой, можете поделиться в комментариях

Эстрогены играют важную роль в регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Рассмотрим подробнее их влияние на сосуды. Эстрогены связываются с ядерными (ERα и ERβ) и мембранными (GPER) рецепторами на поверхности гладкомышечных клеток сосудов. Связывание с рецепторами запускает сигнальные пути MAPK/ERK и PI3K/Akt, что приводит к фосфорилированию ключевых белков, регулирующих сокращение гладкомышечных клеток. Другой путь расслабления гладкомышечных клеток реализуется через стимуляцию выработки вторичного мессенджера цГМФ. Вначале эстрогены повышают активность синтазы оксида азота (eNOS), вследствие чего увеличивается концентрация оксида азота (NO) в эндотелии сосудов. NO легко проникает через клеточные мембраны и диффундирует в соседние гладкомышечные клетки, в которых связывается с гуанилатциклазой. Это приводит к увеличению синтеза циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Он активирует протеинкиназу G (PKG), которая фосфорилирует различные белки, участвующие в сокращении мышечных волокон. Кроме вазодилатации NO оказывает ряд других воздействий на эндотелий сосудов: снижает адгезию тромбоцитов к эндотелию и ингибирует активацию тромбоцитов; может подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что важно для предотвращения развития атеросклероза и гипертонии; ингибирует окисление ЛПНП, что снижает их способность проникать в стенку сосуда и инициировать хроническое воспаление и атеросклероз; снижает адгезию моноцитов к эндотелию, что уменьшает накопление макрофагов в сосудистой стенке и формирование пенистых клеток — одного из ключевых этапов развития атеросклероза. Одновременно под воздействием эстрогенов уменьшается концентрация свободного кальция в цитоплазме, что тоже приводит к расслаблению гладкомышечных клеток и расширению сосудов. Эстрогены могут снижать выработку эндотелина-1. Это вещество, вырабатываемое эндотелиальными клетками, вызывает сужение сосудов. Дополнительно эстрогены повышают чувствительность эндотелия к другим вазодилатирующим агентам, таким как простагландины и брадикинин. Таким образом, под влиянием эстрогенов реализуется несколько вазодилатирующих механизмов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и предотвращает развитие артериальной гипертонии. Одновременно за счет повышения выработки оксида азота активируются механизмы защиты эндотелия от повреждения, развития хронического воспаления и атеросклероза, что предотвращает развитие ишемической болезни сердца и цереборваскулярных заболеваний. С другой стороны, защитное действие эстрогенов на стенку сосудов уравновешивается их воздействием на свертывающую систему крови. Баланс прокоагулянтной и антикоагулянтной систем смещается в сторону более высокой активности прокоагулянтной системы, а связывание эстрогенов с мембранными рецептами тромбоцитов усиливает их активацию. При этом синтетические эстрогены (например этинилэстрадиол) обладают более высокой биодоступностью и более активно связываются с мембранными рецепторами тромбоцитов, усиливая их активацию. Это повышает риск тромбозов, особенно при наличии генетической предрасположенности. Следовательно, при назначении эстрогенсодержащих препаратов необходимо учитывать личный и семейный анамнез тромбоэмболических событий и факторов их риска.

Почти месяц не писал в сообщество, так как был занят научной работой. В конце ноября сдали отчет по одному исследованию, а сегодня на заседании этического комитета буду утверждать новое. Оно посвящено влиянию одного гена на проявления тревожности и депрессии. В тему будет и сегодняшний пост. Разберем, как влияют эстрогены на центральную нервную систему, как изменяется психика и поведение при климактерическом синдроме. В нервной ткани имеются ядерные (ERα и ERβ) и мембранные (GPER) эстрогеновые рецепторы. Активация ядерных рецепторов влияет на экспрессию генов. Белки, кодируемые этими генами, участвуют в синаптической передаче, метаболизме, росте и дифференцировке нейронов, а также в процессах выживания клеток. Мембранные рецепторы активируют несколько сигнальных путей. В частности, MAPK/ERK путь обеспечивает регуляцию синаптической пластичности и выживаемости нейронов, PI3K/Akt путь играет важную роль в защите нейронов от апоптоза и стимуляции роста нейритов, а cAMP/PKA путь способствует усилению синаптической передачи и улучшению когнитивных функций. Насколько многообразно влияние эстрогенов на нервную систему, настолько же многообразны и симптомы, вызванные дефицитом этих гормонов. Пациенток с климактерическим синдромом могут беспокоить раздражительность, тревожность, нарушение сна, снижение когнитивных функций, потеря интереса к прривычным занятиям, уменьшение социальной и сексуальной активности. В некоторых случаях могут развиться депрессивные проявления.

Воздействие эстрогенов на разные ткани и органы многогранно, и этим обусловлено многообразие проявлений климактерического синдрома. Вначале мы рассмотрим эффекты эстрогенов в отдельных тканях и симптомы, вызванные дефицитом эстрогенов, а затем обсудим методику оценки выраженности отдельных симптомов и климактерического синдрома в целом. Начнем с костной ткани. На зрелые остеоциты эстрогены воздействуют через специфические рецепторы (ERα и ERβ), активируя сигнальные пути PI3K/AKT и MAPK (преимущественно ERK), что приводит к усилению выживаемости и снижению апоптоза. Кроме того эстрогены стимулируют активность остеобластов несколькими путями: - Увеличивают экспрессию генов, кодирующих белки костного матрикса, такие как коллаген I типа и остеокальцин. - Повышают уровень факторов роста, таких как TGF-β (трансформирующий фактор роста бета), который стимулирует пролиферацию и дифференцировку остеобластных предшественников. В свою очередь, активность остеокластов тормозится путём выработки остеопротегерина (OPG) – белка, который блокирует взаимодействие RANKL (лиганда рецептора активации NF-kB) с его рецептором RANK на поверхности остеокластов. Это предотвращает активацию остеокластов и уменьшает резорбцию костной ткани. Дополнительно уменьшается продукциия цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), которые способствуют активации остеокластов. Эстрогены также влияют на метаболизм кальция: - Повышают уровень кальцитриола (активная форма витамина D), что улучшает всасывание кальция в кишечнике; - Подавляют секрецию паратгормона (ПТГ), уменьшая выведение кальция с мочой. Таким образом, когда уровень эстрогенов снижается, в костной ткани нарушается баланс между обновлением и разрушением костной ткани. Активность остеокластов увеличивается, а остеобласты становятся менее активными. Со временем это приводит к развитию остеопороза и повышению риска переломов.

Сегодняшним постом начинаем разговор о менопаузе и климаксе. Для начала определяемся с терминологией. Менопауза - последняя спонтанная менструация. Фиксируется, когда в течение года менструации не возобновляются; Менопаузальный переход - период от первых признаков нарушений менструального цикла у женщины старше 40 лет (отклонение от обычной длительности на неделю и более) до последней самостоятельной менструации; Перименопауза - период, объединяющий менопаузальный переход и 1 год после менопаузы; Постменопауза - период от менопаузы до 65-70 лет (согласно другому мнению - до конца жизни женщины). Принято выделять раннюю (первые 5-8 лет после менопаузы) и позднюю (более 8 лет) постменопаузу. Причина угасания репродуктивной функции женщины заключается в ограниченном числе фолликулов в яичниках. Селекция фолликулов происходит на всех этапах их созревания, от примордиального до доминантного. Из 1-2 миллионов примордиальных фолликулов, заложенных с рождения, ко времени наступления менархе остается примерно 350 тысяч. Из них около 1000 отбирается для созревания в каждом менструальном цикле. До завершения стадий первичного и вторичного фолликула доходит не более 20. До стадии антрального фолликула дозревает 6-12. Из всех антральных фолликулов развивается один доминантный, а остальные погибают. Из этого следует, что репродуктивная система женщины рассчитана примерно на 350 менструальных циклов, то есть примерно на 29 лет ежемесячных менструаций. Следовательно, после 40 лет наблюдается угасание репродуктивной функции, и в среднем в 51 год происходит последняя менструация (менопауза). Уменьшение количества фолликулов приводит к снижению выработки эстрогенов. Этим и обусловлены проявления климактерического синдрома, которые разберем в следующих постах

Пролактин. Часть 3. Симптомы и лечение гиперпролактинемии Итак, какие же симптомы развиваются вследствие повышенного уровня пролактина? Мы знаем, что выработка пролактина стимулируется эстрогенами, а сам пролактин тормозит выработку ФСГ и ЛГ. Поскольку пролактин в избытке, дополнительно стимулировать его выработку нет необходимости, а значит уровень эстрогенов будет снижен. Достигается это и за счет заблокированной пролактином выработки ФСГ и ЛГ. Снижение уровней ФСГ, ЛГ и эстрогенов ведет к нарушениям менструального цикла и отклонению баланса эстрогенов и андрогенов в сторону последних. Отсюда проявления гиперандрогении: акне, повышенная жирность кожи, рост волос в андрогензависимых зонах и выпадение волос на голове. Поскольку выработка пролактина регулируется тиреолиберином, по механизму обратной связи выработка этого гормона будет снижена, а значит стимуляция функции щитовидной железы может оказаться недостаточной. Значит возможны проявления гипотиреоза: слабость, вялость, заторможенность, зябкость. В центральной нервной системе нарушение баланса между дофамином и пролактином приводит к снижению эффектов дофамина. Это проявится снижением мотивации, настроения, ослаблением внимания и памяти. Могут также нарушиться сон и либидо. Так как пролактин отвечает за выработку молока в молочных железах, возможно их нагрубание и появление выделений из сосков, как правило белого цвета (галакторея). Лечение гиперпролактинемии осуществляется путем выравнивания баланса дофамина и пролактина за счет дофаминэргических препаратов (бромокриптин, каберголин). Эти препараты обычно назначаются на длительный срок (обычно 2 года) с постепенным наращиванием и постепенным снижением дозы. В некоторых случаях, когда повышенная выработка пролактина вызвана опухолью, эту опухоль можно удалить хирургическим путем.