Менструальный цикл и его нарушения

Ответы на вопросы к случаю, опубликованному 20.03 1) Синдром поликистозных яичников диагностируется, если присутствуют любые два из трёх признаков: ановуляторные циклы, клиническая и/или лабораторная гиперандрогения и изменения строения яичников на УЗИ. В описанном случае гиперандрогения проявилась в виде неоднократного повышения уровня тестостерона, а ановуляция - в виде нерегулярных менструаций и двух неудачных попыток стимуляции овуляции. Ультразвуковые изменения в диагностические критерии не укладываются, но два других признака у пациентки есть, а значит диагноз СПКЯ выставить можно. 2) Использование антимюллерова гормона (АМГ) в качестве диагностического маркера СПКЯ долго оставалось предметом дискуссии. Но в европейских клинических рекомендациях 2023 года говорится, что у пациенток репродуктивного возраста уровень АМГ может служить диагностическим критерием, равноценным УЗИ.

Комментирую опубликованный неделей раньше клинический случай аменореи. Обратить внимание на возраст пациентки важно потому, что только к 12-15 годам уровни андрогенов у подростков перестают колебаться и приходят к нормальным для взрослых значениям. Следовательно, в подростковом возрасте в диагностике СПКЯ значение имеет не столько лабораторная, сколько клиническая гиперандрогения, причем она должна быть достаточно выраженной (тяжелые акне, выраженный гирсутизм). Кроме того имеет значение длительность менструального цикла во время его становления. Неизвестно точно, через какое время после менархе пациентка обратилась к гинекологу, однако в первый год после менархе допустима длительность цикла до 90 дней. Таким образом диагноз "повышенный риск СПКЯ" в то время можно было посчитать сомнительным и воздержаться от назначения КОК. К тому же в данном случае есть и функциональный компонент аменореи: заметно, что пациентка эмоционально лабильна, обеспокоена своим весом, пытается его снизить в то время как на момент осмотра ее масса тела приближается к нижней границе нормы - 45 кг (а при массе тела ниже 42 кг менструации невозможны: жировой ткани настолько мало, что она не вырабатывает достаточно лептина для запуска гипоталамо-гипофизарной системы и выработки гонадолиберинов). Следовательно, в плане диагностики и лечения в данной ситуации на первый план выступает функциональная гипоталамическая аменорея. Пациентка была направлена к психотерапевту, а на случай недостаточной эффективности психотерапии запланировано назначение заместительной гормональной терапии эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме

Повышение уровня гонадотропных гормонов показывает, что аменорея развилась вследствие нарушения функции яичников. Причины этих нарушений могут быть разными, но их можно объединить в две группы: одни приводят к развитию первичной аменореи, а другие - вторичной. Первичная аменорея говорит о том, что яичники в принципе не развились вследствие генетических нарушений. Примеры: Синдром Шерешевского-Тернера - кариотип 45Х0, единственная X-хромосома не может обеспечить развитие яичника; Синдром Свайера - кариотип 46XY, но из-за мутаций в Y-хромосоме первичная гонада не может дифференцироваться в яичко, и развитие идёт по женскому типу; Синдром резистентности к андрогенам - кариотип 46XY, вместо яичника развивается яичко, но из-за нарушения работы рецепторов эффекты андрогенов не воспринимаются. Отссюда развитие по женскому типу и повышение гонадотропных гормонов (на периферии эффект андрогенов не реализуется, и по принципу обратной связи идёт стимуляция дополнительной выработки гормонов). Вторичная аменорея указывает на нарушение функции яичников, которые до того работали нормально. Это бывает при физиологической менопаузе или при преждевременной недостаточности яичников из-за генетических нарушений или воздействия внешних факторов. К ним относятся механические повреждения (в том числе хирургическое удаление яичников); действие химических веществ (в том числе никотина и химиотерапевтических препаратов); ионизирующее излучение. Лечение яичниковой (гипергонадотропной) аменореи заключается в заместительной гормональной терапии эстрогенами и гестагенами