Менопауза и климактерический синдром

Снова ровно два месяца сообщество оставлялось без постов. Тому было несколько причин. Во-первых, научная работа. Рецензировал статьи для зарубежных журналов. Отвечал на замечания рецензентов относительно нашей собственной статьи. Новое исследование третий раз не прошло этический комитет (на этот раз потому, что не проработана лабораторная составляющая и была неясна судьба образцов крови пациентов после анализа). Проходил обучение по оформлению заявок на грант в Российский научный фонд и начал готовить заявку по тому самому исследованию. Выступал с докладом на всероссийской конференции с международным участием и посетил несколько вебинаров по детской гинекологии и гинекологической эндокринологии в качестве слушателя. Во-вторых, практическая работа. Выезжал в один из районов края, хотя там оказался больше востребован как диагност, чем как гинеколог. Участвовал в медосмотрах сотрудников нескольких организаций, в том числе за пределами города, где осматривал до 60-70 человек в день. А ещё читал лекции для населения от центра медицинской профилактики и представлял медуниверситет на профориентационных мероприятиях. В-третьих, возобновилась творческая активность. Теперь помимо редких сольных выступлений играю на клавишных в двух группах, с которыми регулярно выступаем. Ну что ж, пока есть немного свободного времени, продолжим наш разговор о противопоказаниях к менопаузальной гормональной терапии. В прошлом посте я обещал обсудить нюансы назначения МГТ при миоме матки. При субмукозной миоме подход остался прежним: удаление миоматозных узлов и решение вопроса о возможности назначения МГТ после операции. В отношении других локализаций клинические рекомендации 2021 года давали чёткие критерии: назначать терапию, если у пациентки не больше трёх узлов размером не более 3 см. А вот в новых рекомендациях формулировка менее конкретна. Чтобы можно было назначить МГТ, миома должна быть: - небольших размеров (сразу вопрос: при каком размере ещё можно, а при каком уже нельзя?); - межмышечной или субсерозной локализации (с этим понятно). При этом на фоне терапии УЗИ-контроль проводится не раз в год, как в других случаях, а раз в полгода. Если отмечается рост миоматозных узлов, МГТ отменяется. Надо сказать, формулировку "миома небольших размеров" я последнее время часто встречал в протоколах УЗИ. Значит определение должно быть стандартизированным. Чтобы это проверить, обратимся к клиническим рекомендациям по миоме матки. Они, как и рекомендации по менопаузе и климактерическому состоянию, были пересмотрены в 2024 году. Там находим, что к миомам небольших размеров относятся такие, при которых матка увеличивается не более чем до 12 недель беременности. Таким образом обновленные клинические рекомендации по миоме матки и по менопаузе и климактерическому состоянию расширяют наши возможности по назначению менопаузальной гормональной терапии при наличии миомы матки. Больше не имеет значения количество узлов и размеры каждого узла. Главное, чтобы размер матки не превышал 12 недель беременности. Значит предварительно решить, является ли миома противопоказанием к МГТ, можно уже во время осмотра, до направления пациентки на УЗИ. Если дно матки выходит за край верхней ветви лобковой кости, значит менопаузальную гормональную терапию не назначаем, а выбираем другие методы лечения климактерического синдрома. Ну и миому лечим, само собой.

Почти два месяца в сообществе не было постов, так как в жизни происходит много событий, требующих времени. Вот некоторые из них: Рассматривал работу в одном из роддомов Красноярска в качестве врача-эксперта и в одной из районных больниц. Другой роддом также предлагал работу в женской консультации. Но все эти предложения подразумевали переход туда на ставку как на основное место работы. В этом случае в университете я могу остаться только на полставки, а занятия со студентами уже распланированы до конца учебного года. Так что по всем предложениям отказал. В университете помимо обычных занятий с третьекурсниками неделю занимаюсь с иностранными студентами 4 курса. А на другой кафедре готовимся к проведению занятий с пятикурсниками при том, что до того кафедра была исключительно последипломной, то есть занималась только с ординаторами и врачами, повышающими квалификацию. Одновременно продвигается научная работа. Готовы основные расчеты для публикаций и докладов, запланированных на этот год. Идет подготовка к утверждению на локальном этическом комитете доработанной схемы нового исследования. Кроме того, теперь каждую неделю один-два дня читаю лекции для населения. Иногда это даже наслаивается на время занятий со студентами университета, и нужно везде успеть. Ну а пока есть немного свободного времени, продолжим разговор о менопаузальной гормональной терапии. Мы вспомнили, что существует местная и системная терапия, а у системной бывает циклический и непрерывный режим. А теперь давайте посмотрим, что говорится о нюансах назначения МГТ в действующих клинических рекомендациях 2021 года и в проекте клинических рекомендаций РОАГ 2024 года. Системную гормональную терапию нужно начинать в возрасте моложе 60 лет при длительности постменопаузы менее 10 лет. Оптимально – 3-5 лет после менопаузы. А непрерывный режим терапии может применяться не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации. Проект 2024 года содержит еще несколько дополнений. МГТ рекомендуется назначать не ранее чем через 3 месяца после последней менструации. А переходить с циклического на непрерывный режим следует через 1-2 года при возрасте женщины на момент начала терапии старше 50 лет. При этом для местного лечения генитоуринарного менопаузального синдрома с помощью гормонов возрастные ограничения практически отсутствуют. Длительность менопаузальной гормональной терапии должна составлять по крайней мере 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до возраста 60 лет. Разумеется, у менопаузальной гормональной терапии есть и противопоказания. Их подробнее обсудим в следующем посте.

После того, как обсудили диагностику, рассмотрим лечение климактерического синдрома. Важную роль играет образ жизни. Оптимизация режима питания, сна, физической активности создаёт благоприятный фон и усиливает эффект других методов лечения. Вегетативные проявления лечатся как гормональными, так и негормональными средствами. В качестве примера в клинических рекомендациях приводится пароксетин - антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Это рецептурный препарат, который обычно выписывают неврологи, психиатры, психотерапевты. Гинеколог тоже может выписать рецепт на пароксетин в целях лечения климактерического синдрома. Однако на мой взгляд лучше доверить это психотерапевту: наряду с оптимальным медикаментозным лечением он может подобрать и подходящую психотерапевтическую методику. Это особенно ценно, если гормональная терапия противопоказана. Ещё один специалист, с которым стоит взаимодействовать гинекологу в лечении климактерического синдрома - ревматолог. После проведения остеоденситометрии и подтверждения признаков остеопороза именно ревматолог занимается медикаментозным лечением этого состояния. Терапевт поможет гинекологу с обследованием пациентки перед назначением менопаузальной гормональной терапии и лечением сердечно-сосудистых проявлений (артериальная гипертония, дислипидемия). А вот подбор менопаузальной гормональной терапии - это уже компетенция гинеколога. Терапия может быть местной и системной; последняя возможна в циклическом и непрерывном режимах. В следующем посте рассмотрим эти нюансы подробнее

В сегодняшнем посте систематизируем все проявления климактерического синдрома и рассмотрим, как можно их оценить. Климактерические проявления разнообразны, но согласно действующим клиническим рекомендациям их можно подразделить на несколько групп: - вазомоторные — приливы, повышенная ночная потливость, ознобы; - психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания; - урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия; - скелетно-мышечные — миалгии, артралгии. Многие из этих проявлений носят субъективный характер. Чтобы объективизировать их оценку, разработано несколько шкал. Шкала Грина (Greene) используется наиболее часто и обозначена в клинических рекомендациях. По этой шкале все проявления можно разделить на четыре градации: совсем не беспокоят, беспокоят немного, сильно или очень сильно. Исходя из степени выраженности каждому из проявлений присваивается свой балл, а сумма баллов определяет степень выраженности проявлений климактерического синдрома в целом, которая и выносится в диагноз, например климактерический синдром с умеренно выраженными проявлениями. Шкалой Greene можно воспользоваться на бумажном бланке или онлайн. Наиболее удобный для меня вариант находится по ссылке feminal.ru/...ina Сайт, конечно, рекламный, но я рекомендую именно этот вариант шкалы исключительно из-за удобства использования. Если вам нравится какой-либо другой, можете поделиться в комментариях

Почти месяц не писал в сообщество, так как был занят научной работой. В конце ноября сдали отчет по одному исследованию, а сегодня на заседании этического комитета буду утверждать новое. Оно посвящено влиянию одного гена на проявления тревожности и депрессии. В тему будет и сегодняшний пост. Разберем, как влияют эстрогены на центральную нервную систему, как изменяется психика и поведение при климактерическом синдроме. В нервной ткани имеются ядерные (ERα и ERβ) и мембранные (GPER) эстрогеновые рецепторы. Активация ядерных рецепторов влияет на экспрессию генов. Белки, кодируемые этими генами, участвуют в синаптической передаче, метаболизме, росте и дифференцировке нейронов, а также в процессах выживания клеток. Мембранные рецепторы активируют несколько сигнальных путей. В частности, MAPK/ERK путь обеспечивает регуляцию синаптической пластичности и выживаемости нейронов, PI3K/Akt путь играет важную роль в защите нейронов от апоптоза и стимуляции роста нейритов, а cAMP/PKA путь способствует усилению синаптической передачи и улучшению когнитивных функций. Насколько многообразно влияние эстрогенов на нервную систему, настолько же многообразны и симптомы, вызванные дефицитом этих гормонов. Пациенток с климактерическим синдромом могут беспокоить раздражительность, тревожность, нарушение сна, снижение когнитивных функций, потеря интереса к прривычным занятиям, уменьшение социальной и сексуальной активности. В некоторых случаях могут развиться депрессивные проявления.