Друзья, приветствую. Сегодня речь пойдет о вероятности рецидива рака молочной железы, а также о прогнозе выживаемости в зависимости от объема операции. Сравним органосохраняющее лечение (резекцию, лампэктомию) с мастэктомией.
Я действительно нередко слышу от своих пациенток фразы, наподобие этой: "Доктор, режьте всю грудь полностью. Я хочу жить и боюсь, что если оставить грудь, рак обязательно вернется".
На первый взгляд может показаться, что такая точка зрения логична и оправдана. Но, как онколог с многолетней практикой, я точно знаю, что серьезные решения, касающиеся здоровья и жизни, нужно принимать с опорой на статистически достоверные факты, а не на интуицию.
Логическая ловушка
Когда я слышу от пациента "Я не хочу ходить и каждые полгода на обследованиях трястись в страхе от ожидания рецидива рака в неудаленной части молочной железы", я понимаю этот страх... Всё кажется просто: нет органа - нет проблемы. Нет ткани молочной железы - раку негде рецидивировать.
Но рак молочной железы коварен не локальным поведением, а способностью к микрометастазированию на ранних стадиях.
Мы привыкли думать, что локальный рецидив в рубце или оставшейся ткани железы напрямую влияет на прогноз и выживаемость. Но результаты исследований не подтверждают это. Истинную угрозу для жизни представляет отдаленное метастазирование, а оно мало зависит от объема операции.
Крупнейшее исследование, которое изменило парадигму
На сегодняшний день опубликована масса исследований на тему влияния объема операции на прогноз и риск рецидива рака молочной железы. Наиболее цитируемой работой является 20-летнее исследование великого Бернарда Фишера.
Бернард Фишер впервые доказал, что стандартная мастэктомия не уступает по эффективности расширенной мастэктомии по Холстеду (обширная операция, когда вместе с молочной железой удалялись большая и малая грудные мышцы и все регионарные лимфоузлы. После такой операции под кожей видны ребра, риск лимфостаза очень высокий). Благодаря Фишеру расширенная мастэктомия практически полностью ушла в прошлое. Затем Фишер доказал, что большинстве пациенток с диагнозом рак молочной железы можно безопасно выполнять органосохраняющие операции. Он инициировал исследования и доказал эффективность предоперационной и послеоперационной химиотерапии, а также эффективность послеоперационной гормонотерапии при раке молочной железы.
Бернард Фишер за свою долгую и плодотворную жизнь опубликовал более 500 научных работ. Умер в 2019 году, прожил 100 лет.
Профессор Фишер сравнил между собой три лечебных подхода: только мастэктомия, только лампэктомия и лампэктомия с последующим облучением. Спустя два десятилетия наблюдения в группе лампэктомии без облучения частота местного рецидива действительно оказалась высокой - 39%. Но в группе лампэктмия + облучение частота местных рецидивов снизилась до 14%. Но самое главное то, что показатели общей выживаемости во всех трех группах оказались идентичными. Смертность от рака молочной железы у тех, кому удалили грудь и у тех, кому её сохранили, была одинаковой.
Более свежее крупное голландское исследование, опубликованное в журнале The Lancet, проследило судьбу 37 тысяч пациенток. Вывод: пациентки, перенесшие органосохраняющую операцию с лучевой терапией, имели лучшую относительную выживаемость по сравнению с мастэктомией через 10 лет наблюдения.
Каков реальный риск местного рецидива на сегодняшний день?
Результаты современных исследований показывают, что при правильном подходе к лечению: чистые хирургические края резекции + лучевая терапия + химио/гормонотерапия по показаниям, риск местного рецидива рака в течение 10 лет после органосохраняющего лечения составляют около 5-7%.
Для сравнения, риск рецидива в области послеоперационного рубца или грудной стенки в течение первых 10 лет после мастэктомии составляет 4-6%.
Разница составляет всего около 1%. Разница оказалась столь ничтожной из-за повсеместного внедрения в клиническую практику эффективных протоколов химиотерапии/таргетной терапиии/гормонотерапии.
От чего же зависит прогноз и выживаемость?
Основных составляющих прогноза две:
- распространенность опухоли на момент начала лечения (поэтому так важно идти к врачу с любыми впервые выявленными "шишками" в молочной железе)
- биология опухоли (степень злокачественности G, гормонзависимость, HER2, индекс Ki67).
Современная лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная, гормонотерапия) назначаются именно с учетом индивидуальных биологических характеристик каждой отдельно взятой опухоли. Системное лечение снижает риск появления отдаленных метастазов, а заодно и риск местного рецидива.
Эстетика как часть онкологической безопасности
Я хочу затронуть и психологический аспект. Исследования качества жизни, в том числе данные опросника EORTC QLQ-BR23 подтверждают: сохранение молочной железы, пусть даже с рубцами, напрямую коррелирует с лучшей социальной и сексуальной адаптацией. Пациентка, которая не чувствует себя искалеченной, реже сталкивается с тяжелыми депрессивными эпизодами, а значит, у неё более сильная мотивация соблюдать послеоперационную гормонотерапию.
А вы знаете, что приверженность лечению на примере тамоксифена и ингибиторов ароматазы падает до 60-80% уже к третьему году гормонотерапии? И это одна из главных причин поздних рецидивов при гормонзависимом раке.
Когда мастэктомия действительно неизбежна
Мастэктомия - это важная, жизнеспасающая операция, но мастэктомия имеет свои четкие показания:
- мультицентрический опухолевый рост (несколько опухолевых узлов в разных квадрантах железы);
- невозможность добиться чистого края резекции;
- противопоказания к лучевой терапии (например, облучение средостения по поводу лимфомы в прошлом);
- воспалительная (отечно-инфильтративная) форма рака, при которой мастэктомия - единственный шанс на локальный контроль за болезнью.
Заключение: не нужно боятся сохранения груди - это абсолютно безопасно. Боятся стоит несвоевременного первичного обращения, долгой диагностики и нарушения протоколов лечения.
Если информация оказалась для вас полезной, подписывайтесь на канал. Здоровья вам, берегите себя и до новых встреч)
Также, Вам может быть интересно: