Пациентка А., 35 лет.
Летом 2022г. пациентка самостоятельно обнаружила опухоль размером чуть больше 2 см. в левой молочной железе.
Выполнена биопсия, по данным гистологического исследования – рак молочной железы, по данным иммуногистохимического исследования (ИГХ) опухоль оказалась достаточно агрессивная, но выраженно гормонзависимая, рецепторы эстрогенов обнаружены на 90% опухолевых клеток (ER-90%, PgR-20%, HER2neu-(1+) Ki67-60%). Опухоль BRCA-отрицательная.
По данным обследования выявлен пораженный опухолью подмышечный лимфоузел, в итоге диагностирована IIB стадия заболевания (T2N1M0).
В течение следующих 6 месяцев пациентке было проведено 8 курсов предоперационной химиотерапии: 4 курса так называемой «красной» по схеме доксорубицин+цоклофосфамид, а затем ещё 4 курса химиотерапии препаратом доцетаксел.
На красной химиотерапии пациентка отмечала уменьшение размеров опухоли, а вот во время химиотерапии доцетакселом опухоль явно увеличилась в размерах.
После окончания 8 курсов химиотерапии выполнена операция: двусторонняя кожесберегающая мастэктомия с одномоментной реконструкцией экспандерами.
При изучении удаленных во время операции тканей выяснилось, что поражены метастазами оказались 7 лимфоузлов из 14 удаленных и, к сожалению, край резекции оказался положительным (pT2N2(7/14) V1L1R1).
По данным иммуногистохимического (ИГХ) исследования удаленная опухоль стала более агрессивной: скорость деления клеток (индекс Ki67) выросла с 60% до 95%, количество рецепторов эстрогенов на опухолевых клетках снизилось с 90% до 20%, то есть опухоль стала значительно менее гормонзависимой (ER-20%, PgR-0%, HER2neu-(2+, CISH-) Ki67-95%).
Пациентке назначена гормонотерапия тамоксифен+золадекс, а также курс лучевой терапии на левую половину грудной стенки.
К сожалению, менее чем через 3 месяца после окончания лучевой терапии по данным ПЭТ-КТ диагностировано прогрессирование болезни: единичные внутрикожные очаги по передней грудной стенке слева, единичные метастазы в легких, поражение внутригрудных, яремных, аксиллярных лимфоузлов билатерально, надключичного лимфоузла справа.
Пациента консультирована онкологом, назначена терапия фулвестрант+палбоциклиб+золадекс+деносумаб.
Пациентка начала принимать назначенное лечение, обычно эффективное при гормонзависимом раке молочной железы.
Затем А. записалась на консультацию ко мне за вторым мнением.
Меня смутило то, насколько сильно за период химиотерапии снизился уровень гормональных рецепторов в опухоли, а также то, насколько быстро наступило прогрессирование болезни, несмотря на гормонотерапию тамоксифеном и уколы золадекса.
Я взял биопсию из одного из внутрикожных метастатических очагов и отправил материал в лабораторию. По гистологическому исследованию получили инвазивную карциному неспецифического типа, G3.
А вот по ИГХ пришел тройной негативный фенотип! (ER-0%, PgR-0%, HER2neu-, Ki67-95%). Продолжение терапии палбоциклибом не имело никакого смысла.
К сожалению, опухоль оказалась PD-L1-негативной, поэтому назначать иммунотерапию смысла не было.
Когда я снова увидел А. через 2 дней после биопсии, заметил явное увеличение размеров внутрикожных метастатических очагов. Болезнь быстро прогрессировала.
Решением консилиума мы назначили химиотерапию по схеме капецитабин+бевацизумаб, после первого же курса внутрикожные очаги уменьшились.
В настоящее время пациентка прошла 2 курса химиотерапии, чувствует себя хорошо, из побочных эффектов отмечается умеренная слабость.
В обозримом будущем планируем отправить опухоль на комплексное геномное профилирование для поиска оптимальных вариантов лечения.
Выводы:
- менее чем за год под воздействием лечения рак молочной железы может видоизмениться от выраженно гормон-позитивного до трижды-негативного.
- при принятии клинического решения нужно каждый раз восстанавливать в памяти всю историю заболевания в целом, обязательно пересматривать и сравнивать между собой данные ИГХ в динамике.
- при первых признаках неэффективности предоперационной химиотерапии нужно оперировать пациента, не дожидаясь прогрессирования болезни.
- при получении положительного края резекции необходима повторная операция по удалению остаточной опухоли.
Также Вам может показаться интересным: