Буквально два дня назад опубликовал в своем блоге материал, посвященный изменениям в отечественных клинических рекомендациях, а именно, речь шла об отказе в каком-либо хирургическом вмешательстве на лимфоузлах пациенткам в постменопаузе, с люминальным А раком молочной железы, в возрасте старше 50 лет, при степени злокачественности опухоли G1 или G2, размере опухоли в молочной железе не более 2 см и при обязательном отсутствии признаков метастатического поражения лимфоузлов по данным УЗИ (ранее в этом случае было показано удаление опухоли молочной железы с биопсией сторожевого лимфоузла, либо удалением первого уровня подмышечных лимфоузлов).
Поводом для пересмотра клинических рекомендаций в сторону отказа от вмешательства на лимфоузлах послужили результаты нескольких крупных клинических исследований последних лет, доказавших отсутствие выигрыша в показателях выживаемости от вмешательства на лимфоузлах (после 6 лет наблюдения после операции безрецидивная выживаемость составила 91,9% в группе с операцией на лимфоузлах и 91,7% в группе без вмешательства на лимфоузлах), но продемонстрировавших снижение риска послеоперационных осложнений (лимфостаз, серома, ограничение подвижности руки и т.д.) и повышение качества жизни пациенток в случае отказа от вмешательства на лимфоузлах.
Под публикацией появилось множество комментариев, на самый интересный из них мне захотелось написать подробный ответ:
Что хотелось бы здесь прокомментировать:
1. Решение об отказе от вмешательства на лимфоузлах, безусловно, должно обсуждаться с пациентом перед операцией. Вообще объем хирургического вмешательства и хотя бы краткое его обоснование, возможные осложнения и качество жизни после операции обязательно должны быть заранее обсуждены с каждой пациенткой - это одно из главных правил хирургии. Я лично не сомневаюсь в результатах опубликованных исследований, но мы пока не знаем долгосрочных результатов: нет данных о 10 и 15-летней выживаемости. Для окончательного утверждения концепции отказа от хирургии на лимфатической системе у пациенток с ранним неагрессивным раком молочной железы необходимо дождаться долгосрочных данных.
2. Наличие единичного, невидимого по УЗИ, метастаза в лимфоузле по данным биопсии сторожевого лимфоузла сейчас уже не является обязательным показанием к операции лимфодиссекции. Альтернативой может служить облучение лимфоузлов (тем более это актуально для пациенток после органосохраняющих операций, когда лучевую терапию на молочную железу и так обязательно проводят).
3. Что касается раннего, неагрессивного, люминального А рака молочной железы, то наличие единичного мелкого, УЗИ-негативного метастаза в регионарном лимфоузле, либо наличие микрометастазов в лимфоузлах не обязательно означает прогрессирование или рецидив рака в будущем, даже если эти метастазы не будут удалены хирургически. Дело в том, что всем пациенткам после операции назначается минимум 5-летний курс гормонотерапии, а люминальный А рак является наиболее чувствительным к гормонотерапии. Исходя, опять же, из результатов клинических исследований, можно сделать вывод, что именно послеоперационный курс гормонотерапии оказывает противоопухолевое воздействие на "незамеченные" микрометастазы в лимфоузлах, уничтожая опухолевые клетки. Больше отсутствие разницы в показателях выживаемости объяснить в общем-то нечем.
4. И последнее. В группе пациенток, которым не выполнялось вмешательство на лимфоузлах, действительно несколько чаще диагностировался местный рецидив рака в подмышечных лимфоузлах (в 1% случаев в течение 6 лет наблюдения по сравнению с 0,3% у пациенток, которым выполнялась биопсия сторожевого лимфоузла). Да, в 1% случаев действительно был местный рецидив, который потребовал операции на лимфоузлах, но это всё равно не повлияло на выживаемость. И ещё раз повторюсь, что у нас нет долгосрочных данных.
Вывод: результаты крупных современных клинических исследований говорят нам о безопасности отказа от вмешательстве н лимфоузлах у пациенток с ранним неагрессивным раком молочной железы. Зарубежные и отечественные клинические рекомендации позволяют отказаться от вмешательства на лимфоузлах. Но каждый случай отказа от биопсии сторожевого лимфоузла должен быть обсужден с пациентом.
Также, Вам может быть интересно: