В статье описана нетривиальная, интересная и, на мой взгляд, трогательная история пациентки, которая лечилась от четвертой стадии агрессивного рака молочной железы и постепенно готовила родственников к своему уходу из жизни, и как неожиданно всё для неё изменилось в лучшую сторону.
При обследовании по месту жительства у пациентки обнаружили опухоль левой молочной железы размером 33х29 мм, а в левой подмышечной области множественные лимфоузлы размером до 2,5 см.
Выполнена биопсия опухоли, по данным гистологии подтверждена инвазивная карцинома, G3.
По данным ИГХИ - тройной негативный фенотип.
Выявлена BRCA1 мутация.
PD-L1 статус опухоли негативный.
Лечение пациентка решила проходить в одном из крупнейших онкологических центров в стране.
Выполнена пункционная биопсия измененного подмышечного лимфоузла слева, по данным цитологического исследования получены клетки рака.
По данным компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастом выявлены множественные чревные и забрюшинные лимфоузлы, причем наибольшие из лимфоузлов были очень крупными, размером до 46х18 мм – такие лимфоузлы часто бывают метастатическими.
Также выявлены подозрительные лимфоузлы в средостении, правой надключичной области.
Диагноз стадирован как T2N1Mх.
Решением консилиума рекомендовано начать лечение с химиотерапии паклитаксел+карбоплатин еженедельно.
Выполнено 6 введений химиотерапии.
По результатам компьютерной томографии произошло значительное уменьшение опухоли в левой молочной железе и подмышечных лимфоузлах слева и незначительное уменьшение некоторых из лимфоузлов средостения и брюшной полости.
Изменения в лимфоузлах расценены как метастатические (если размеры лимфоузлов в процессе химиотерапии уменьшились, значит, вероятно, они поражены метастазами рака), принято решение о продолжении уже паллиативной химиотерапии по прежней схеме, а стадия болезни была установлена как IV.
Далее было проведено ещё 12 еженедельных введений химиотерапии по прежней схеме.
По данным контрольной компьютерной томографии динамика была разнонаправленной: продолженный рост лимфоузлов в средостении, брюшной полости и правой надключичной области, в то же время, уменьшение размеров (до практически полного исчезновения) опухоли в левой молочной железе и подмышечных лимфоузлах слева.
В этот момент встал вопрос о том, что делать дальше. Учитывая признаки прогрессирования болезни, пациентке была рекомендована смена противоопухолевого лечения: переход на лечение олапарибом (в связи с мутацией BRCA1).
В связи с прогрессированием пациентка растерялась и решила получить мнение нескольких онкологов из других учреждений - одним из этих онкологов оказался я. Как сказала мне потом пациентка, с самого начала лечения я был девятым по счету онкологом, ознакомившимся с её историей болезни. Пациентка давно читала мои статьи в Дзене и решила записаться на консультацию.
Мне показалось странным то, что те очаги поражения, где по результатам биопсии была доказана опухоль (молочная железа и подмышечные лимфоузлы) ярко ответили на лечение – опухоль в груди и подмышечных лимфоузлах вообще перестала определяться. Но в то же время, увеличились остальные лимфоузлы… я предположил, что увеличение остальных лимфоузлов не связано с раком молочной железы.
А дальше под контролем УЗИ я выполнил кор-биопсию одного из надключичных лимфоузлов справа, размеры которого увеличились по данным компьютерной томографии – опухолевого роста там выявлено не было.
Но для исключения метастатического поражения этого было мало, нужно было получить ещё один отрицательный ответ по лимфоузлу из средостения или брюшной полости.
Далее была выполнена биопсия увеличенных лимфоузлов средостения и брюшной полости эндоскопически через пищевод – и лимфоузлы оказались также без признаков опухолевого роста.
И это была настоящая победа, ведь заболевание на самом деле оказалось не метастатическим, а локальным и теперь пациентке была показана операция.
Оперироваться пациентка приняла решение у меня. Учитывая агрессивный тройной негативный фенотип опухоли, а также мутацию BRCA1, было принято решение о проведении двусторонней мастэктомии – слева с молочной железой я удалил регионарные лимфоузлы, а справа была удалена лишь молочная железа (профилактически) без лимфоузлов.
На четвертые сутки после операции пациентка была выписана домой.
Результат гистологического исследования операционного материала порадовал и ещё раз доказал правильность выбранной тактики – опухолевых клеток в железе и лимфоузлах не нашли, то есть был подтвержден полный патоморфологический регресс инвазивного рака молочной железы. Остаточная опухолевая нагрузка (RCB) 0.000 ypT0N0 Pn0 L0V0 R0.
То есть, поскольку все доказанные ранее проявления болезни под воздействием химиотерапии ушли полностью до последней клетки, это значит, что в оставшихся увеличенных внутригрудных, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлах рака молочной железы не было и нет.
После операции планировалось проведение 4 курсов послеоперационной «красной» химиотерапии антрациклинами и затем – лучевая терапия, но в связи с аллергической реакцией на антрациклины останется лишь провести облучение.
P.s.: в непонятных и неоднозначных клинических ситуациях очень важно отвлечься от всех дел и мыслей и максимально глубоко погрузиться в историю пациента, сидящего перед тобой. Важно самому заново собрать мозаику болезни и лечения с самого начала, обязательно изучить и переосмыслить объективные данные, самому открыть и просмотреть записанные на электронные носители исследования. Результаты стоят потраченного времени.
Полный лечебный патоморфоз ассоциирован с более благоприятным прогнозом. Очень хочется верить в то, что болезнь никогда не вернется. От всего сердца желаю этого пациентке.
Также, Вам может быть интересно: