Сегодня постараюсь дать развернутый ответ на вопрос моей подписчицы о целесообразности хирургического лечения после успешно проведенного предоперационного лекарственного лечения. Ведь бывает так, к счастью, что на фоне назначенной химиотерапии или химиотаргетной терапии опухоль исчезает полностью. Такая ситуация именуется медицинским термином полный лечебный патоморфоз, когда патоморфолог при исследовании удаленных во время операции тканей не находит ни одной злокачественной клетки, а там где была опухоль Насколько оправдана в таком случае порой калечащая операция?
Предоперационную (неоадъювантную) лекарственную терапию назначают при раке молочной железы, желудка, пищевода, прямой кишки, легкого, мочевого пузыря, при злокачественных опухолях головы и шеи - и это ещё не полный перечень онкозаболеваний.
Смысл предоперационной терапии в уменьшении опухолевой ткани для уменьшения объема хирургической травмы, снижения вероятности неполного удаления опухоли из-за её больших размеров, в переводе прежде неоперабельных ситуаций в операбельные, а также, в идеале - в достижении полного клинического исчезновения опухоли.
При полном исчезновении опухоли (полный патоморфологический ответ) прогноз выживаемости пациентов заметно улучшается:
И вот что интересное я уже могу вам (по секрету🤫) рассказать... в некоторых областях онкологии прямо сейчас наблюдаются прямо-таки тектонические сдвиги в пользу повышения качества жизни пациентов с онкозаболеваниями и все большего ухода от калечащих методов хирургического лечения. Например, при раке прямой кишки в некоторых ситуациях (при низком расположении опухоли, когда радикальная операция связана с необходимостью выведения пожизненной стомы) после полного клинического ответа (cCR) на предоперационную терапию согласно современным клиническим рекомендациям допускается отказ от немедленного хирургического лечения в пользу... динамического наблюдения - это так называемая стратегия "Watch and Wait". Это не просто наблюдение, а активная выжидательная тактика, когда пациентов обследуют строго каждые 3-6 месяцев и в случае местного рецидива (риск местного рецидива составляет от 15% до 30%) выполняется радикальное хирургическое вмешательство. Оказывается, общая выживаемость у пациентов при стандартном радикальном подходе и при тактике активного наблюдения "Watch and Wait" одинаковая...
Второй пример - рак простаты. При этом типе опухоли в случае неагрессивных её характеристик (опухоль исследуется во время биопсии) и небольшой распространенности у пожилых пациентов вообще стандартной тактикой является активное наблюдение - это стратегия, когда лечение откладывают до той поры, пока опухоль не начинает явно прогрессировать, а до этого пациент живет обычной, привычной для себя жизнью и не испытывает побочные эффекты от лечения или неприятные последствия операции или лучевой терапии.
Но! Главная опасность такого подхода - риск не уследить и упустить прогрессирование опухолевого процесса. То есть пока выжидательная тактика в онкологии считается слишком рискованной, так как ценой ошибки в прямом смысле слова может быть человеческая жизнь.
Что же касается полного лечебного патоморфоза, то, по факту, этот термин справедливо упоминать только в отношении уже прооперированных пациентов. Достоверная оценка перед операцией в настоящее время невозможна, так как ни один из доступных существующих методов инструментальной диагностики не может нам точно сказать, остались ли единичные живые опухолевые клетки или вся опухоль действительно погибла на фоне предоперационного лечения. И, в случае с раком молочной железы, полный лечебный патоморфоз наблюдается чаще всего при агрессивных типах опухолей - тройном негативном и нелюминальном HER-позитивном... С этими заболеваниями шутки плохи. И качество жизни при современных возможностях реконструктивной хирургии молочной железы несопоставимо выше в сравнении с пациентами после полного удаления прямой кишки.
Но... всё меняется... я не забуду бабушек прооперированных по Холстеду по поводу рака молочной железы... Когда вместо молочной железы видны только ребра, покрытые кожей и огромный лимфостаз - таких пациенток я встречал на дежурствах в клиниках ещё в студенческие времена. Такое забыть невозможно. С тех пор даже 20 лет не прошло, а подходы в хирургии молочной железы изменились очень сильно.
Если пофантазировать, то, я думаю, что в перспективе 10-20 лет точно появится подход, когда у пациенток на фоне успешного предоперационного лечения в случае полного клинического ответа стандартное хирургическое лечение будет заменено на более щадящие методики, например, вакуум-аспирационное удаление участка молочной железы, где ранее располагалась опухоль для подтверждения полного патоморфологического ответа.
Время идет и медицина, благо, не стоит на месте.
Также, Вам может быть интересно: