Пациентка Т., 69 лет.
Буквально за 2 месяца до обращения за медицинской помощью обратила внимание на появление и нарастание в динамике общей слабости, боли в поясничной области, дискомфорт в правом подреберье, а также жалобы на периодическое повышение температуры до 38,5 град.
Пациентку госпитализировали в терапевтическое отделение (в связи с жалобами на повышение температуры было подозрение на воспалительный процесс), где по данным УЗИ брюшной полости было выявлено множественное очаговое поражение печени.
Пациентка была выписана в день выявления очагов в печени с рекомендациями посетить онколога.
Далее Т. записалась ко мне не прием, сразу перед консультацией я направил пациентку на МРТ органов брюшной полости с контрастированием.
По данным МРТ был выявлен массивный фокус выраженной инфильтрации паренхимы правой доли печени размером 8 х 6,5 х 12см, на фоне которого обрывается ход сегментарных и субсегментарных желчных протоков, а также ветвей воротной вены. Выявлено многоочаговое поражение печени (преимущественно правой доли) - выявленные изменения могут соответствовать проявления холангиокарциномы с многочисленными очагами отсева метастатического характера. Отдельные желчные протоки правой доли печени расширены.
Признаки небольшого метастаза в головке поджелудочной железы. Также выявлено метастатическое поражение лимфоузлов в области ворот печени. В легких - без признаков очаговой и узловой патологии.
В переводе с медицинского языка, ситуация оказалась более чем серьезной: выявлено массивное многоочаговое поражение печени, очаги в лимфоузлах брюшной полости и один очаг в поджелудочной железе. Ситуация усугублялась начавшимся расширением желчных протоков.
Справка: при массивном первичном или метастатическом поражении печени происходит сдавление растущей опухолевой массой желчных протоков. При сдавлении желчных протоков нарушается отток желчи из печени в кишечник и развивается механическая желтуха. Первыми признаками механической желтухи являются пожелтение белков глаз, осветление кала, потемнение мочи и повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови. При развитии у пациента желтухи большинство химиопрепаратов противопоказаны к применению.
Благо, уровень билирубина у Т. был в норме, то есть желтуха еще не успела развиться - и это была большая удача, учитывая объем поражения печени.
Первым делом необходимо было выполнить биопсию опухоли, чтобы получить гистологическое подтверждение диагноза (перед началом противоопухолевого лечения всегда нужно подтверждение диагноза по биопсии, хотя, уже по данным МРТ было высказано предположение о том, что опухоль является холангиокарциномой, то есть происходит из желчных протоков печени).
Через день после первичной консультации Т. была госпитализирована на сутки к нам в стационар для биопсии одного из очагов в печени.
В день госпитализации под местной анестезией выполнена кор-биопсия опухоли левой доли печени, без осложнений.
Получено 4 столбика опухолевой ткани, материал отправлен в срочном режиме на гистологическое исследование. Через два дня после биопсии печени получен гистологический ответ: умереннодифференцированная холангиокарцинома.
Далее опухолевый материал был отправлен на дополнительное молекулярно-генетическое исследование для определения чувствительности к иммунотерапии и таргетной терапии. Увы, анализ показал, что иммунотерапия не сработает и лечение нужно начинать именно с системной химиотерапии.
У Т. присутствовал страх перед химиотерапией, перед возможными побочными эффектами, однако, лечение нужно было начинать немедленно.
После подтверждения диагноза решением консилиума была назначена платиносодержащая схема химиотерапии, 2-3 курса с последующим контролем эффективности. Учитывая длительность предстоящей внутривенной химиотерапии, мы установили венозную порт-систему для инфузий и в тот же день начали химиотерапию.
Учитывая распространенность болезни и достаточно плохое изначальное самочувствие, связанное с болезнью, первый курс химиотерапии был начат с немного уменьшенной (редуцированной) дозировки химиопрепаратов, а пациентка первые два дня пребывала в условиях стационара для обеспечения круглосуточного наблюдения и немедленной реакции в случае развития осложнений или ухудшения самочувствия.
Начало лечения при такой серьезной распространенности заболевания - крайне ответственный момент, поскольку в этот критический период массивная опухоль всё еще продолжает «отравлять» организм, но для достижения лечебного эффекта мы вынуждены назначать порой достаточно токсичное противоопухолевое лечение. Нагрузка на организм в это время максимальная, поэтому особенно пристальное внимание нужно уделять качественной сопроводительной терапии, то есть всем тем дополнительным лекарствам, которые назначаются с целью защиты организма от побочных эффектов как самого онкологического заболевания, так и противоопухолевой терапии.
В случае с пациенткой Т. для предотвращения развития печеночной недостаточности были назначены желчегонные препараты, спазмолитики и гепатопротекторы, причем в достаточно высоких дозировках. Дополнительно к таблетированным препаратам в самые тяжелые дни (3-5 день после начала химиотерапии), проводилась небольшая инфузионная терапия для снижения интоксикации.
Уже через 1 неделю после начала лечения Т. отметила уменьшение болезненности в поясничной области — это был хороший знак, косвенное подтверждение эффективности лечения. Желтуха не развилась, показатели печени оставались в пределах приемлемых значений, билирубин и ферменты печени АСТ и АЛТ повысились лишь незначительно. Лечение можно было продолжать.
Примерно через 3 недели от начала терапии Т. обратила внимание на заметное улучшение общего самочувствия. Стало очевидно, что время теперь работает на нас, химиотерапия спокойно продолжалась, дозировки химиопрепаратов можно было повышать до стандартных. Каких-либо заметных побочных эффектов от лечения у Т. зарегистрировано не было, а улучшение самочувствия было связано с уменьшением опухолевой массы.
Для примерного и более-менее объективного понимания эффективности лечения в практически еженедельном режиме отслеживались показатели онкомаркеров. В начале лечения уровень одного из онкомаркеров (СА19-9) был настолько высок, что выходил за рамки верхней определяемой границы - такие показатели онкомаркеров отражают большую распространенность заболевания. Мы с пациенткой и её родственниками с удовольствием наблюдали за постепенным снижением уровня онкомаркеров. К концу 3-го курса уровень онкомаркеров снизился настолько, что сомневаться в положительном результате предстоящего контрольного обследования не приходилось.
На контрольном обследовании мы с радостью увидели значительную положительную динамику уже по результатам первых трех курсов лечения.
Все метастатические очаги заметно уменьшились в размерах, а некоторые мелкие очаги исчезли. Наиболее крупный участок инфильтрации правой доли печени уменьшился до 6,1 х 5,1 х 9,4 см. При сохранении такой динамики в будущем можно будет подумать о дополнительном локальном противоопухолевом воздействии на очаги.
Прошло чуть больше 2 месяцев от начала лечения, качество жизни у Т. отличное, она ходит на прогулки и выполняет работу по дому, из жалоб присутствует только общая слабость. Химиотерапия действительно может переноситься тяжело, но может и вполне удовлетворительно.
Данную историю совершенно справедливо можно охарактеризовать выражением «успели запрыгнуть в последний вагон», ведь если бы по каким-либо причинам произошло промедление в лечении всего на 1-2 недели, вероятнее, помочь пациентке уже не удалось бы. Сейчас лечение продолжается по прежней схеме с возможной корректировкой после 6 курса.
_____________________________________
Вячеслав Лисовой, врач-онколог. +7(915)050-85-81 (WhatsApp, Telegram)