Стандартным хирургическим подходом при изначально пораженных подмышечных лимфоузлах (N+) по сей день является подмышечная лимфодиссекция - удаление всех подмышечных лимфоузлов.
Но как быть с пациентками, которым была назначена предоперационная химиотерапия и на фоне химиотерапии пораженные ранее лимфоузлы перестали определяться? Одним из возможных подходов в данном случае является выполнение биопсии сторожевых лимфоузлов. В случае, если сторожевые узлы окажутся чистыми, дальнейшее хирургическое вмешательство на лимфоузлах можно не выполнять.
Но оказалось, что стандартная операция БСЛУ (биопсия сторожевого лимфоузла) у пациентов с изначально пораженными лимфоузлами, после предоперационной химиотерапии в 12-14% случаев дает ложноотрицательный результат - хирург находит и удаляет чистые "сигнальные" лимфоузлы, но в подмышке остаются другие, пораженные лимфоузлы. Именно по этой причине общепринятой хирургической тактикой у данной группы пациенток (согласно большинству национальных клинических рекомендаций), является подмышечная лимфодиссекция.
По какой причине возникают ложноотрицательные результаты? Если у пациента до химиотерапии были выявлены метастазы в лимфоузлах (N+), в процессе лечения мягкие ткани в подмышечной области могут изменяться, например, может возникать фиброз (рубцевание). Фиброз способен изменить лимфоотток, в результате чего в процессе биопсии сторожевого лимфоузла будут удалены не сторожевые, а другие, здоровые лимфоузлы, что приведет в конечном счете к ложноотрицательному результату.
В 2016г появился новый термин - таргетная лимфодиссекция - удаление как сторожевого лимфоузла (лимфоузлов), так и лимфоузла (или даже нескольких), пораженного метастазами. Для того, чтобы при операции обнаружить и удалить именно изначально пораженные лимфоузлы, их еще до начала предоперационной химиотерапии помечают металлическими клипсами.
Удаление как сторожевых лимфоузлов, так и прицельное удаление лимфоузла, помеченного металлической клипсой значительно снижает частоту ошибок при лимфодиссекции:
- если удалялись только сторожевые лимфоузлы, ошибка (ложноотрицательный результат) составляет около 12-14%. Однако, если хирург удаляет и сигнальный лимфоузел, и узел с металлической меткой, частота ошибок (ложноотрицательных результатов) снижается до 2%.
- исследования подтверждают, что современные методы (УЗИ-навигация, использование магнитных меток) позволяют найти маркированный лимфоузел практически в 100% случаев.
Мировая клиническая практика лимфодиссекции постепенно дрейфует в направлении более щадящей хирургии - вместо полной подмышечной лимфодиссекции выполняется таргетная подмышечная лимфодиссекция в том случае, если и сигнальные лимфоузлы, и узлы, маркированные клипсой, по данным срочного гистологического исследования оказываются без признаков опухоли. В этом месте важно отметить, что речь идет о пациентках, у которых перед началом химиотерапии было подтверждено метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов. Ранее всем таким пациенткам выполнялась полная лимфодиссекция (удаление 10-20 лимфоузлов).
Также Вам может быть интересно:
