Родителям всё активнее предлагают делать своим детям чек-апы, частные клиники составляют целые списки исследований, которые якобы нужно проводить. А вот нужно ли? Как правильно читать детские анализы обсудим с педиатром Еленой Никифоровой в программе "Фонари" на "Первом Тульском".
-Анализ крови – это самый простой метод диагностики для врача, правильно?
-Да.
-С какого возраста мы вообще говорим о том, что надо делать ребёнку анализ крови?
-Именно профилактический или диагностический, во время болезни?
-Диагностический – это когда ребёнок болен?
-Да.
-Нет, мы хотим знать, что ребёнок правильно развивается, допустим.
-Значит, это профилактический.
-Хорошо.
-В принципе, можно делать такие анализы. У нас есть определённый приказ, по которому мы обследуем, наблюдаем детей до 18 лет. И в этом приказе чётко все прописано. Минимально это начинается в 2 месяца, мы делаем профилактический анализ крови ребёнку. Сначала в роддоме, потом в два месяца, потом в год. Это то, что касается, например, первого года жизни ребёнка. Он не болеет, мы делаем профилактические анализы, смотрим, как ребёнок развивается. Но это базовые такие анализы.
-Три раза за первый год жизни у ребёнка берут кровь? Из пальчика?
-В идеале, конечно, из вены. Ну, там уже как физиология позволит.
-Объясните, почему в идеале из вены? Почему из пальчика не в идеале?
-Смотрите, вообще считается, что анализ крови из пальца — это такой механизм забора, который используют в экстренных ситуациях. Ну, например, угроза жизни, ребенок попадает в реанимацию, и нужно сделать экстренный анализ крови. Если вы не знали, я поведаю, что, когда дети поступают в неотложное отделение, есть экстренная лаборатория, которая делает анализ крови буквально за считанные минуты. Ну, такие анализаторы стоят специальные. А, соответственно, там могут быть погрешности, потому что забор крови из пальца, он подразумевает физическое давление. То есть все помнят вот это да выдавливание крови по капельке, потом пробирочка, набирают, кровь не идёт, ребёнок кричит, руки там могут быть холодные, например. Ну, то есть очень много физических факторов, которые могут повлиять на показатели. На гемоглобин, он может быть ниже за счёт того, что там очень тяжёлая подфизиология этого механизма. В общем, анализ гемоглобина, показатель, может занизиться на этом фоне. Это один из показателей, который может вот быть с погрешностью.
-То есть, он не репрезентативен получается, да, анализ из пальчика?
-Мы анализ крови из пальца оцениваем и прилагаем уже к состоянию пациента.
-Хорошо, значит, в первый год жизни, в идеале, мы должны три раза, вот сейчас я вслух это проговорю, у ребёнка из вены взять кровь.
-А что пугает?
-Пугает, что ладно, годовалому ещё можно поверить, что ты заламываешь эту руку, держишь, он орёт, ты берёшь. А трёхлетке попробуйте взять.
-Вообще прекрасно. На самом деле родители сами демонизируют вот, что это страшно, больно, ужасно, и даже многие родители делают такую ошибку, когда они неосознанно начинают ребёнка нагнетать, что это больно, страшно, там, сейчас тебе руку там ещё как-то сожмут. На самом деле анализ, забор крови из вены он менее болезненный, чем из пальца, потому что на пальчиках очень много болевых рецепторов. И то, что дети кричат, когда пальчик берут, ну все же дети кричат всё равно. Ну, нет такого, что ребёнок: «Ну, на, палец — бери, мне не больно вообще», да? Ну, не было такого ни у одного ребёнка. Всё равно держим руку. Почему кровь-то плохо идёт иногда? Потому что мы держим эту руку, и нарушается вот здесь микроциркуляция, соответственно, кровь, ну, она встаёт. Поэтому вот это вот давление из пальца выдавливание, оно же не просто так идёт. И, соответственно, палец болит дольше потом после этого анализа. Здесь рецепторов болевых в кубитальной области мало, их практически нет. То есть вот этот прокол, и всё, дальше-то не болит ничего. И идёт через вакуумные аспираторы кровь. Сам страх родителей заключается в том, что «ой, как же так, могут несколько раз уколоть вену моему мальчику, девочке, ребёночку, да?" Но и пальцы колют по несколько раз, бывает и такое. Соответственно, к чему весь мой такой монолог? К тому, что нужно родителям изначально настраиваться, что это не страшно, это менее болезненно, и всё, и будет всё в порядке.
-Зафиксировали, что во время первого года жизни три раза мы сдаём кровь ребёнку из вены. А далее? Для профилактики?
-Далее достаточно раз в полгода диагностировать профилактические показатели.
-А вот что это такое, профилактические? Это общий анализ крови и всё?
-Да, в основном, если нет никаких жалоб, достаточно общего анализа крови. Потому что помним, что могут сначала показатели снижаться, а жалоб нет ещё у ребёночка. Поэтому можно заранее предупредить какие-то нюансы. Но первое мы смотрим гемоглобин, железодефицитная анемия — то, что может долго-долго-долго снижаться до первых каких-то выраженных жалоб.
-Расскажите нам тогда, как правильно родителю, который «всегда знает лучше, чем врач», ну, чаще всего, давайте сделаем помарку, правильно должен прочитать анализы ребёнка? Вот он получил общий анализ крови, на что ему смотреть?
-На всё!
-Ну, хорошо, вот, например, у нас лейкоциты. Что такое повышенные лейкоциты? Это норм? Не норм?
-Если родитель без жалоб сдал общий анализ крови, сам просто пошёл в лабораторию. Вот там раз в полгода я сказала сходить, вот подошли эти полгода, мама пошла, сдала общий анализ крови. И она смотрит по референсным значениям. И вроде как бы всё нормально, всё укладывается, ну, там, может быть, чуть-чуть какие-то отклонения. В принципе, она может ни на что не обращать внимания и посчитать, что ребёнок всё хорошо, всё здоров. Но если мама пришла ко мне изначально и спросила: «Вы знаете, вот у нас была температура, что-то было недомогание какое-то. Вроде мы не болеем, вроде всё хорошо. То повышенные лейкоциты нужно интерпретировать в соответствии с состоянием ребёнка. Допустим, ребёнок абсолютно здоров. Перед вами вот стоит, вы знаете, всё в порядке, жалоб нет.
-Тогда давайте определимся. Вот базофилы, эозинофилы, лейкоциты, тромбоциты...
-Ну, давайте я, наверное, кратко просто скажу, что они значат. Норма – мы не будем обсуждать. Норма есть норма. Повышенные лейкоциты в основном интерпретируем как бактериальное воспаление. Инфекция бактериальная, бактерии – мы разграничиваем вирусную и бактериальную инфекцию. Поэтому повышенные лейкоциты — это бактерии, пониженные лейкоциты — это вирусная инфекция. Это первый такой базовый показатель, который нам помогает дифференцировать инфекцию. Но это опять же в отношении, если ребёнок болен. Если ребёнок абсолютно здоров, жалоб нет, и мы выявляем, что, например, очень высокие лейкоциты. Например, у десятилетнего ребёнка норма в среднем лейкоцитов – 10. Приходит общий анализ крови, у него там 30. Лейкоцитоз, но он внешне без температуры, без признаков инфекции. Соответственно, у меня будет два варианта заподозрить что-то неладное. Либо это ошибка лаборатории, ну, бывает такое, да, перепутали анализы, там ещё что-то пошло не так. Либо может быть заболевания крови, такие как ликоз. Поэтому к вопросу, что мама увидит в анализе, как она должна это интерпретировать – это достаточно эфемерный такой вопрос. То есть нужно, как я всегда говорю, прикладывать каждый анализ к ребёнку, а не к цифрам конкретным. Они помогают нам. Но дальше нужно соотносить каждый показатель с другим показателем. Дальше, вы спрашиваете про бозофилы, например.
-Ну, например, эозинофилы, базофилы - красивые «-илы».
-Очень красивые. То есть это клетки крови, которые в основном у нас отвечают за аллергические реакции. Иозинофилы, базофилы, они повышаются либо вместе, либо кто-то раньше, либо кто-то позже, либо кто-то один, и отражать могут аллергические реакции организма.
-Такая скрытая аллергия у ребёнка, а мы не понимаем. На что должны обратить внимание: на берёзу или на молоко?
-Да, ну, допустим.
-Хорошо. А вот, например, тромбоциты?
-Тромбоциты, по большому счёту — это показатель, который важен для гематологов. Обычно у детей до трёх лет тромбоциты всегда повышены при здоровом абсолютно состоянии ребёнка. Например, норма, в среднем, — 400 тромбоцитов. А у детей бывает 500, 550, даже до 600 может доходить. Это называется «транзиторный тромбоцитоз». У детей до трёх лет он допустим. То есть, к вопросу: мама увидела, например, у двухлетнего ребёнка, что тромбоциты выше норм, выходящих за лабораторные показатели, и она, конечно, испугается, потому что ассоциация какая? Тромбоциты-тромбы. То есть других ассоциаций нет, у всех такая ассоциация. Поэтому, если ребёнок здоров, значит, всё в порядке. Это возрастная норма. Если у ребёнка температура, тромбоциты расцениваем как реакцию на воспаление. Если у ребёнка потеря крови какая-то острая, соответственно, мы тромбоциты расцениваем как повышенный показатель. Они работают, они пытаются компенсировать состояние падения общего объёма крови.
-А вот с-реактивный белок?
-Это мой любимый показатель, но, как и во все времена, мы начали им очень активно пользоваться, а потом всё поменялось. С-реактивный белок — это белок острой фазы бактериального воспаления. То есть этот белок, он меняет свои показатели в пределах 24 часов. То есть, в принципе, если каждый день его смотреть в крови, он может меняться. Если лейкоциты они, например, повысились и так быстро не снизятся, например, если оценивать болезнь в динамике, то с-реактивный белок, он, достаточно быстро меняется. То есть в течение 24 часов этот белок может изменяться. И вот по нему можно динамику заболевания хорошо оценивать. Но многие доктора, очень активно стали интерпретировать его повышение как истинную бактериальную инфекцию, что помогало им назначать антибиотик. Буквально небольшое повышение в крови – и сразу назначался антибиотик. Мы стали от этого отходить, пациентов стали переучивать. Сейчас мы оцениваем с-реактивный белок, прикладывая к состоянию больного. И он может резко повышаться также при Ковиде, при гриппе. И за счёт того, что он может быстро менять свои показатели, вот тут мы и оцениваем, какая инфекция: вирусная или бактериальная. Ну, опять же, это получается, что пациент должен сдавать анализ часто.
-Если ребёнок болеет ОРВИ часто, с нашей точки зрения часто, на вирус Эпштейна-Барра надо проверяться?
-В общем и целом, этот вирус действительно может влиять на иммунитет и на протекание вообще тяжести состояний. Но опять же, должны учитываться критерии определённые — это увеличение лимфоузлов, это длительная высокая температура, это отсутствие, например, реакции на лечение. Мы, например, назначили антибиотики, а не работает, допустим. Увеличение печени, селезёнка, какая-то сыпь появляется у ребёнка. Да, конечно, мы будем обследовать на эту герпесную инфекцию, на вирус Эпштейн-Барра. Но тут нужно не забывать, многие мамы в основном, они быстро начинают сдавать кровь на антитела к этой инфекции, там иммуноглобулин, M, G, к Эпштейн-Барру. А они ещё не выработались. Антитела — это достаточно специфические белки, которые вырабатываются на защиту от инфекции, но у них определённый срок выработки. Например, в первые три дня повышенная температура, мы видим у ребёнка, увеличенные лимфоузлы — это подчелюстные, шейные, заушные лимфузлы, мы видим увеличение миндалин в горле, белый налёт. То есть, на что можно смотреть как инфекцию? Как ангина протекает. А мы сдаём общий анализ крови. Мы видим, что там бактериальная инфекция, назначаем антибиотик. А бывает так, что, например, на антибиотик из группы пенициллинов сыпь появляется. И вот она наталкивает нас на мысль, что может быть у ребёнка мононуклеоз, который по клинике своей похож на ангину. И для того, чтобы узнать, он ли это или нет, помогут антитела. Но они выработаются только к седьмому, минимум десятому дню заболевания.
-Я начала с того, что сейчас клиники, особенно частные, предлагают провести ребёнку чек-ап. И в этот чек-ап входит, как мы понимаем, не только общий анализ крови, но и расширенная проверка на все дефициты нутриентов, микроэлементов. А можно ли по косвенным признакам понять, чего на самом деле не хватает ребёнку? Потому что сдавая всю эту панель, несчастный родитель всю зарплату потратит. А он потратит свою зарплату, потому что это его ребёнок.
-Да, будет думать, что вот я сейчас всё посмотрю. Да, действительно, я согласна, есть такая тактика. Например, приходит ко мне мама, вот буквально по примеру, на приёме у меня была мама с ребёнком, ребёнок пяти лет, занимается спортом, начал часто болеть, причём буквально два раза в месяц с высокой температурой. Настораживает. Соответственно, я предложила сдать анализ. Не только общий анализ крови, но и посмотреть витамины. При разговоре выясняем, ребёнок мало ест красного мяса. То есть, я понимаю, что у него может быть уже априори дефицит железа. Получить железо геновое, которое нужно для защиты от инфекции, для бодрости духа, в принципе, для адекватной работы всех клеток, можно только из красного мяса, говядины. Ребёнок плохо пьёт молоко, плохо ест яйца. Соответственно, дальше я могу назначить ему дополнительные анализы на витамины B9, B12, соответственно, то, что может также указывать на вот эти дефицитные состояния и вызывать частые инфекции, плюс слабость, так как ребёнок спортсмен. К железу я назначу ферритин, потому что я не смогу интерпретировать показатель один без другого. Например, железо я получу достаточно…
-Вот объясните нам: гемоглобин, ферритин, трансферин. Что есть что?
-Они все связаны. Там есть и общая железосвязывающая способность, сывороточное железо – это удел уже гематологов оценивать. То есть моя, как педиатра — это выявить патологию на начальных этапах с ней поработать и, если нет эффекта, вовремя отправить к профильному специалисту. Там столько дальше нюансов в гематологии, что педиатру, скажем так, на общем приёме заниматься я этим не рекомендую. Иначе, если бы всё мог педиатр один, у нас не было бы узких специалистов.
-Хорошо, тогда давайте по-другому. К вам мама приводит ребёнка с какой-то жалобой. А вы смотрите на ребёнка и чётко видите, что он находится в дефиците. По каким признакам вы можете понять, без жалоб ещё? То есть, допустим, мама не может сформулировать, не то что не любит, а просто, не может сформулировать в силу отсутствия нужных знаний. Вот, например, иногда смотришь на ребёнка, а у него такие синяки под глазами, что это просто панда перед тобой. Вот панда, когда у тебя постоянные синяки, у малыша — это признак или это родилось такое?
-Да, это признак. Это признак железодефицитного состояния или тяжёлая аллергическая патология.
-Хорошо. А дальше? Вот на что ещё на тонкой настройке посмотреть, чтобы понять, что с твоим ребёнком что-то не так, хотя, казалось бы, он бодр и весёл?
-Ну, хорошо, вот мы назначаем базовые анализы, видим: железо низкое, ферритин низкий.
-А вот, например, недостаток фосфора, недостаток кальция?
-Так, это уже другая история.
-Это внутри микроэлементы, да.
-Да, это мы смотрим по внешнему виду, по состоянию костей. Вы видели детей, гуляющих годовалых, у которых ноги вот таким колесом?
-Да. Анатомия, родился…
-Нет, не родился. Это патология. У ребёнка, как и у всех взрослых, ножки должны быть ровненькие, а не колесом. Это дефицит фосфора, кальция. Это может быть протекание тяжёлого генетического заболевания, когда мы смотрим ещё показатель щелочной фосфатазы. Это вот к вашему вопросу о внешнем виде ребёнка. Поэтому, когда я вижу ребёночка такого на улице, хочется подойти и посоветовать обратиться не только к ортопеду, потому что ортопед может, например, пропустить эту историю, но и к педиатру затем, чтобы посмотреть вот эти показатели.
-Хорошо, а когда ножки иксом? Потому что как-то считается, ну, природа такая, как бы, ну, родился с иксом.
-Не родился. Есть допустимая физиология, когда у деток вальбусные ножки, ну, вот внутрь как бы вваливаются, но при этом у него они ровненькие. То есть стопы в режиме физиологии допустимой, нормы, а ножки, они ровные. Ну, тут, в принципе, мы говорим: «Всё нормально». Но когда это выраженная деформация, это называется деформация костей – это уже не норма, это не родился. Это уже нужно выяснять. Я сталкивалась в своей практике с тяжёлыми генетическими заболеваниями, неизлечимыми, которые вот на таких этапах и пропускались.
-А можно ли действительно понять дефицит по ногтям? Просто в интернете есть целые карты, где там точечки, есть ли вот эта лунка, как это всё зарастает/не зарастает.
-Наверное, дерматологи в этом разбираются.
-Ногти — это не признак всё-таки дефицита какого-то?
-Вот эти пятнышки? Я считаю, что нет. Лично я. Расслаивающиеся ногти, ногти, которые изменяют цвет, жёлтый, например, — тут понятно, это грибок. А форма ногтевой пластины, например, которая как барабанные палочки становятся, это указывает на то, что у ребёнка патология с лёгкими. Если мы такое видим, например, у взрослого, я, например, в магазине увижу мужчину или женщину, и у него пальцы, ногтевая пластинка, она как часы, выпуклая, я, к сожалению, могу заподозрить, что у человека либо туберкулёз, либо хроническая болезнь лёгких, действительно, когда ему не хватает, скажем так, воздуха, и он постоянно в одышке, я могу предположить, что он курящий, долго и глубоко. А у детей такие признаки, именно по ногтевым пластинам — это хронические заболевания. Муковисцидоз, например. Такие дети у меня есть.
-Кровь как тест на глисты, работает?
-Ой, это моё любимое, обожаю, в кавычках. Буквально вчера разбирали анализы крови. И это было из серии, когда специалист, врач-эндокринолог, обследуя ребёнка по своему профилю, сказал маме: «Ой, ну вот сдайте вот этот анализ на глистов, а вдруг у вас они?». И мама сдала, присылает мне анализ, говорит: «Елена Викторовна, что делать? Всё, у меня паника, у меня истерика, наверное, нас съедят изнутри глисты». Я смотрю анализ, и он показывает, что у ребёнка да, действительно был контакт со скаридами, сформирован иммунитет, и ничего ужасающего нету в анализе. То есть лечить его не нужно, ребёнка, потому что нет специфических жалоб. Опять же, возвращаемся к жалобам. Но у ребёнка были другие жалобы. Мама видела остриц в испражнениях детских. Поэтому мне анализ нужно назначать на это, когда я вижу живых существ и я знаю, как это лечить. Соответственно, всё сдаётся по жалобам и интерпретируется. А вот у аскаридоза — это паразитарная инвазия. У них очень специфическое проявление. Во-первых, только анализ кала нам подтвердит активную фазу инфекции этими аскаридами. Мы не забываем, что у них есть цикличность. Они не всегда живые выходят там в кровь, в кал. Поймать сложно. И по клиническим рекомендациям – это документ, который мы должны использовать в своей работе, написано, что сдаётся кал, трёхкратно, тёплый. Понимаете, насколько это тяжело физически? И даже если мама вот всё сделала правильно, она сдала всё, тёпленький он ещё, да, она доставила в лабораторию, когда там его будут обследовать? Не прям же вот за дверь вышла мама, его поместили там в пробирку на обследование. Поэтому это очень-очень сложно. Я считаю, что таким исследованием на специфические аскариды, токсокары, эхинококки, нужно заниматься в специализированных институтах паразитологии. У нас их мало. И на уровне, педиатрического приёма я должна только заподозрить. Да, бывает такое, да, если я вижу, например, что у ребёнка кашель, который не поддаётся лечению, я вижу специфические изменения на рентгене лёгких, этот кашель цикличный, там, например, раз в три месяца он обостряется вообще независимо ни от каких причин, я буду обследовать на паразитарные инвазии и дальше направлять к инфекционисту.
-А вот кроме кашля, есть ли ещё какие-то косвенные признаки, что у ребёнка могут быть паразиты внутри? Потому что часто ты читаешь, что там из желудка или ещё откуда-то достали вот такого бычьего цепня. Очевидно, что он там не год, не два и не десять уже живёт и процветает. А что ещё, кроме, например, кашля, который вдруг каждые три месяца появляется у ребёнка, может свидетельствовать, что надо всё-таки идти и ловить в анализах вот этот период, когда они активны?
-Это неустойчивый стул ребёнка, ну, скажем так, то диарея, то склонность к запорам, это болезненные там, испражнения, кровь в стуле, это необъяснимая потеря веса ребёнка. Мы исключаем заболевания там крови, лейкоз, например, эндокринологию, сахарный диабет, и дальше мы не знаем, почему ребёнок теряет кровь, почему у него там дефицит витаминов, микроэлементов, мы вот восполняем, а он их не усваивает, например. То есть это вопрос не недели-две, а месяцев диагностики может уйти на это. Плюс смотрим УЗИ. Если мы в печени видим какие-то изменения, то есть эхинококка можно найти на УЗИ, посмотреть.
-Эхинококк — это вообще страшная штука.
-Страшно. Но давайте не будем забывать, он же не просто в вас вселился как чужой, должен же быть источник. То есть основной источник — это грязная вода, это сырое мясо. Ребёнок будет это есть крайне редко, согласитесь. Ну, в каких-то неблагоприятных условиях.
-Ну, песочек-то он может попробовать. Например, более старшие подружки сказали: «Давай ты будешь нашей куколкой, и ты попробуешь песочек».
-Согласна, да. Поэтому маленькие дети действительно могут быть в зоне риска. Это очень тяжёлая диагностика. Поэтому, конечно, когда стандартное лечение, там пришли с жалобами на кашель, полечили, а не помогает. Мы смотрим, исключаем заболевания, а оно не идёт лечение. Конечно, мы придём к истории с возможными паразитарными инвазиями. Я просто пытаюсь донести то, что это не просто выпей таблеточку, сдай кровь, и всё будет хорошо.
-Или можно есть тыквенные семечки.
-Можно.
Спасибо! Как читать детские анализы мы обсуждали с педиатром Еленой Никифоровой. До встречи на телеканале «Первый Тульский».
Подписывайтесь на канал "Первый Тульский", ставьте "нравишку" и получайте больше актуальных новостей и рецептов (смотрите кулинарные ролики на нашем канале)!
Читайте с нами: