В продолжение нашей новой рубрики "Ответы на вопросы подписчиков" публикую ответ на очень важный вопрос. Вопрос касается факультативных предраковых заболеваний молочной железы, то есть тех, которые повышают риск рака, но этот риск никогда не достигает 100%. У большинства людей с факультативными предраковыми заболеваниями риск озлокачествления никогда не реализуется.
Сегодняшний вопрос касается двух конкретных факультативных предраковых состояний: атипической гиперплазии и множественных внутрипротоковых папиллом:
Атипическая гиперплазия
Атипичная гиперплазия — это доброкачественное образование молочной железы, характеризующееся высоким риском озлокачествления. Атипическая гиперплазия - переходное состояние между доброкачественным и злокачественным заболеванием, поскольку она содержит некоторые, но не все необходимые признаки рака и, таким образом, считается предраковым состоянием.
Существует два типа атипичной гиперплазии: атипичная протоковая гиперплазия и атипичная дольковая гиперплазия. Эти варианты встречаются с одинаковой частотой и сопряжены с аналогичным риском развития рака молочной железы.
Кумулятивный риск рака молочной железы приближается к 30% через 25 лет наблюдения, прошедших после морфологического подтверждения атипической гиперплазии по данным биопсии.
Риск рака зависит от количества очагов атипической гиперплазии в биоптате:
- при 1 очаге кумулятивный риск рака в течение ближайших 25 лет составляет 24%;
- при 2 очагах атипической гиперплазии в биоптате риск рака в течение ближайших 25 лет составляет 45%;
- при 3 и более очагах атипической гиперплазии в биоптате риск рака в течение ближайших 25 лет составляет 46,6%;
Внутрипротоковые папилломы
Папилломатоз — это наличие множественных внутрипротоковых папиллом. Внутрипротоковая папиллома представляет собой образование, похожее на опухоль, состоящее из папиллярных ветвей, прикрепленных к внутренней стенке млечного протока.
Множественные папилломы могут проявляться в виде пальпируемого образования или оставаться бессимптомным. Выделения из соска встречаются не так часто - в 16–44,4% случаев.
Множественные папилломы молочной железы могут быть выявлены по УЗИ, но лучший метод диагностики - дуктография (при наличии выделений из протока в него воодят контраст и делают маммографию. Минус этого метода в том, что при отсутствии выделений из протоков он теряет смысл). Маммография не является чувствительным или специфическим инструментом для диагностики множественных папиллом. Она может показывать множественные округлые или овальные четко очерченные затемнения, могут присутствовать очаговые асимметрии и скопления кальцинатов, но, с другой стороны, на маммографии могут отсутствовать какие-либо изменения.
Папилломы молочной железы могут быть единичными или множественными и ассоциированы с атипической протоковой или дольковой гиперплазией.
Риски
Пациенты с множественными папилломами подвержены трехкратному риску рака молочной железы по сравнению с общей популяцией (3,01, 95% ДИ 1,10-6,55). Женщины с комбинацией множественных папиллом и атипической гиперплазии подвержены семикратному риску развития рака молочной железы в сравнении с общей популяцией.
Среднепопуляционный риск заболеть раком молочной железы в течение жизни составляет 10-12%.
Это значит, что если множественные папилломы в комбинации с атипической гиперплазией были диагностированы в молодом или среднем возрасте, когда ожидаемая продолжительность жизни составляет или превышает 30 лет, риск развития рака молочной железы составит около 70-80%. Для сравнения, риск рака молочной железы у носительниц мутации гена BRCA1 составляет 55-72%, а у носительниц мутации гена BRCA2 - 45-69%.
Источник статистических данных о риске РМЖ у пациенток с папилломами и атипической гиперплазией (протоковой или дольковой) - крупное исследование с участием более чем 9 тыс женщин: Lewis, J. T., Hartmann, L. C., Vierkant, R. A., Maloney, S. D., Shane Pankratz, V., Allers, T. M., Frost, M. H., & Visscher, D. W. (2006). An analysis of breast cancer risk in women with single, multiple, and atypical papilloma. American Journal of Surgical Pathology, 30(6), 665-672. https://doi.org/10.1097/00000478-200606000-00001
Что делать?
Хирургическое лечение: учитывая высокие риски рака молочной железы, порой превышающие таковые у носительниц наследственных мутаций, одним из вариантов решения проблемы является хирургическое лечение. Единые стандарты отсутствуют. Каждый случай обсуждается индивидуально. Решение о хирургическом лечении в объеме мастэктомии должно быть обязательно принято мультидисциплинарным консилиумом с привлечением психолога/психотерапевта. При невозможности принятия решения по месту жительства возможно обращение в федеральные центры.
Лекарственная профилактика РМЖ: в нескольких рандомизированных клинических исследованиях оценивалось применение селективных модуляторов эстрогенных рецепторов (тамоксифен, ралоксифен) и ингибиторов ароматазы для профилактики рака молочной железы. Все исследования показали снижение частоты возникновения рака молочной железы в течение 5-7 лет. Недавний метаанализ показал относительное снижение риска рака молочной железы (инвазивного и неинвазивного) на 38% среди всех участниц рандомизированных исследований, которым в качестве профилактики были назначены антиэстрогены. Анализ данных подгруппы женщин с атипичной гиперплазией был проведен в четырех плацебо-контролируемых исследованиях (NSABP P-1, MAP.3, IBIS-I и IBIS-II). В общей сложности 2009 женщин с атипичной гиперплазией были случайным образом распределены для получения активного препарата или плацебо в этих исследованиях. Снижение относительного риска в подгруппе с атипичной гиперплазией варьировалось от 41 до 79%.
Важным фактором, влияющим на принятие решения, является профиль побочных эффектов препаратов. Основными рисками, связанными со всеми антиэстрогенами, являются венозные тромбоэмболии, при этом риск тромбоза глубоких вен немного превышает риск легочной эмболии. Избыточная частота венозных тромбоэмболий в течение 5–7 лет наблюдения колеблется от 5,9 до 14 случаев на 1000 человек. Тамоксифен связан с повышенным риском рака эндометрия, с превышением частоты заболеваемости на 5,5 случаев на 1000 женщин (и более низким риском у женщин в пременопаузе, чем у женщин в постменопаузе). Преимуществом лечения всеми антиэстрогенами является значительное снижение риска переломов. При применении ингибиторов ароматазы наблюдается тенденция к увеличению риска переломов, которая не достигает статистической значимости.
Скрининг: рекомендуется ежегодную МРТ молочной железы в качестве дополнения к маммографии для пациенток из группы высокого риска.
P.s.: тема статьи, на мой взгляд, очень важная и актуальная. Эти знания могут помочь кому-то предотвратить рак молочной железы - болезнь, которой, к сожалению, слишком много среди нас. Просьба поделиться данным материалом со всеми интересующимися данным вопросом.
Также, Вам может быть интересно: