Один из самых важных вопросов в оценке распространенности онкозаболевания: успела ли опухоль метастазировать в лимфатические узлы? От ответа на этот вопрос напрямую зависит стадия болезни и план лечения.
Опухолевые клетки, отрываясь от основного очага, в большинстве случаев первым делом отправляются по лимфатической системе в ближайшие (регионарные) лимфоузлы. Это первая линия метастазирования.
Обнаружение раковых клеток в лимфоузлах автоматически переводит заболевание на более серьезную стадию и меняет тактику лечения. Если узлы не поражены, шансы на выздоровление заметно выше.
Не выявленное вовремя метастатическое поражение лимфоузлов с высокой долей вероятности приведет к неверно назначенному (недостаточному) лечению. Поэтому так важно правильно оценить изначальное состояние лимфоузлов перед началом противоопухолевого лечения.
Существует несколько методов диагностики метастатического поражения лимфоузлов и у каждого из них есть свои преимущества.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Использует звуковые волны для создания изображения в реальном времени.
➕Сильные стороны: отлично показывает структуру лимфоузла, может оценить его форму, контур и состояние кровотока. Превосходно подходит для исследования поверхностно расположенных лимфоузлов: подмышечных, шейных, под- и надключичных, паховых. Это лучший инструмент для прицельной биопсии, когда под контролем УЗИ иглой берут клетки или столбики ткани из подозрительного узла для анализа. Метод абсолютно безопасен, лучевая нагрузка нулевая.
➖Ограничения: точность метода сильно зависит от опыта врача-диагноста. Внутригрудные лимфоузлы недоступны для УЗИ-диагностики, так как ультразвук не проходит через воздух в легких или кости.
Роль в диагностике: первичный, скрининговый и уточняющий метод для доступных зон. Метод выбора для проведения качественной биопсии.
Делает множество рентгеновских снимков с разных ракурсов, создавая детальные послойные изображения (срезы) исследуемой области тела.
➕Сильные стороны: Быстро и четко показывает размер, форму, плотность и количество лимфоузлов в любой области тела, от шеи до таза. Компьютерная томография незаменима для качественной визуализации глубоких узлов в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинном пространстве. Позволяет оценить состояние других органов на предмет метастазов.
➖Ограничения: компьютерная томография основана на рентгеновском излучении, поэтому из-за лучевой нагрузки это не абсолютно безопасный метод диагностики. Плохо отличает просто увеличенный из-за воспаления узел от узла, пораженного опухолью. Для повышения точности исследования требуется контрастное усиление.
Роль в диагностике: основной метод первичного стадирования (определения распространенности) большинства видов рака, особенно легких и органов брюшной полости.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Использует мощное магнитное поле для оценки содержания водорода в тканях.
➕Сильные стороны: Обеспечивает высокую контрастность мягких тканей. Превосходно показывает не только размер, но и внутреннюю структуру узла, отек, некроз, что может указывать на злокачественность. Безопасна с точки зрения радиации (лучевая нагрузка отсутствует). Лучший метод для оценки поражения лимфоузлов в малом тазу.
➖Ограничения: длительность процедуры (30-60 минут), при этом пациент должен лежать неподвижно, что для людей с онкологическим заболеванием не всегда легко. Непереносимость замкнутого пространства (клаустрофобия). Противопоказания (кардиостимуляторы старого образца, металлические имплантаты). Для повышения качества исследования может понадобиться введение контрастного препарата.
Роль в диагностике: уточняющий метод, позволяющий детально изучить конкретную анатомическую зону с высоким риском метастазирования.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ)
Это гибридный метод, который объединяет в одной процедуре анатомическую точность КТ и метаболическую информацию ПЭТ. Перед сканированием пациенту вводят слаборадиоактивный аналог глюкозы. Злокачественные клетки активно используют глюкозу в качестве источника энергии для роста и деления, поэтому на срезах ПЭТ-КТ опухолевые очаги начинают буквально «светиться».
➕Ключевое преимущество: ПЭТ-КТ может обнаружить метастазы небольшого размера в лимфоузлах, которые не вызовут подозрений на КТ или МРТ.
Исследование, посвященное диагностике метастазов в шейные лимфоузлы, показал, что ПЭТ-КТ обладает наивысшей общей диагностической эффективностью. Его чувствительность составила 74,5%, а специфичность 83,6%, что превзошло показатели отдельных методов.
Данный метод отлично подходит для точного стадирования при многих агрессивных опухолях, для поиска источника рака при уже найденных метастазах, для оценки ответа на химиотерапию и выявления рецидива.
Важно понимать, что ни один метод инструментальной диагностики, включая ПЭТ/КТ, не дает 100% точности. Окончательное подтверждение диагноза происходит в процессе исследования под микроскопом материала, полученного при биопсии или удалении лимфоузла. Поэтому в любых сомнительных и неоднозначных ситуациях назначается биопсия подозрительного лимфоузла.
Выбор метода диагностики персонализирован и зависит от трех ключевых факторов:
▪️Локализация первичной опухоли
· Рак молочной железы: первым делом — УЗИ подмышечных, подключичных и шейных областей, часто с биопсией подозрительных лимфоузлов. Для оценки глубоких внутригрудных лимфоузлов - КТ грудной клетки. МРТ молочных желез назначается для уточнения размера и характера первичной опухоли.
· Рак легкого, желудка, пищевода: основной метод - КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом для поиска метастазов в средостении и забрюшинном пространстве. ПЭТ/КТ часто применяется для уточняющего стадирования.
· Рак предстательной железы, прямой кишки, шейки матки: МРТ малого таза считается оптимальным методом для оценки местного распространения и состояния тазовых лимфоузлов.
· Лимфомы, рак головы и шеи: часто используется комплекс УЗИ периферических узлов, КТ/МРТ зоны интереса и ПЭТ/КТ для оценки метаболической активности всех очагов.
▪️Клиническая задача
Для первичного скрининга подозрительного узла на шее достаточно УЗИ. Для точного планирования лучевой терапии на область средостения необходима КТ/МРТ. Для проверки, не осталось ли активной опухоли после химиотерапии, может понадобиться ПЭТ/КТ.
▪️Индивидуальные особенности пациента
Аллергия на контрастные препараты, почечная недостаточность, клаустрофобия, имплантированные устройства, - все это влияет на выбор между КТ и МРТ.
Современная диагностическая стратегия строится на разумной комбинации перечисленных выше методов. Задачей врача является выбрать оптимальный алгоритм, который с минимальной нагрузкой для пациента даст максимально быстрый и точный ответ на вопрос: «что происходит с лимфоузлами?».
Также, Вам может быть интересно: