Семнадцать минут. Именно столько оставалось до конца смены у диспетчера аэропорта Нарьян-Мар. Обычный зимний вечер - сумерки сгущались над заснеженной тундрой, дымка скрывала горизонт, видимость едва дотягивала до километра.
На взлетной полосе санитарный вертолет завершал разворот. В салоне семь больных ждали, когда их доставят в окружную больницу. Еще минута - и полоса освободится.
В наушниках второго диспетчера - того, что работал по военной линии - раздавался спокойный голос командира Ан-12. Самолет заходил на посадку с грузом товаров для местных предпринимателей.
Два воздушных судна. Одна полоса. Два диспетчера, которые не разговаривали друг с другом.
Через три минуты один из них увидит в окно языки пламени на взлетной полосе. Через пять минут спасатели будут искать выживших в горящем вертолете. А к концу вечера восемь человек будут мертвы.
Почему это произошло? Была ли это неизбежность или цепочка решений, которые еще можно было изменить?
Утро санитарного рейса
Командир Николай Борисович Булыгин проснулся в половине седьмого, как обычно. Зимой в Заполярье солнце поднимается поздно - за окном все еще темно. Впереди рутинный санитарный рейс, где нужно забрать больных из Нижней Пеши и Волоковой, доставить в Нарьян-Мар.
Такие рейсы он выполнял сотни раз. Север без санавиации - это приговор для многих. Дороги зимой непроходимы, до больницы порой сотни километров. Вертолет - единственный шанс.
Примерно в час дня Ми-8Т с бортовым номером RA-24247 оторвался от земли. Кроме Булыгина на борту были второй пилот Бронислав Ванюков, бортмеханик Николай Сафонов и главный врач санавиации Яков Борисович Гершевицкий.
В Нижней Пеше их ждали. Среди пациентов была пожилая женщина 74 лет - ей требовалось плановое обследование в окружной больнице. Молодая мать с ребенком - малыш простудился, но в деревне не было нужных лекарств. Мужчина средних лет с обострением хронического заболевания. Всего семь человек - семь надежд на помощь.
Погода была неважной, но для декабря вполне рабочей. Вертолеты летают здесь и в более сложных условиях.
К 16:57 борт благополучно вернулся в Нарьян-Мар.
- Нарьян-Мар, борт 247, на полосе, - доложил Булыгин в эфир.
- 247, принял. Освободите полосу через правую четвертую, - ответил гражданский диспетчер.
Штатная процедура. Развернуться на 180 градусов, прорулить к рулежной дорожке, освободить полосу. Три минуты - и работа сделана.
Булыгин начал разворот. В салоне врач проверял состояние пациентов - скоро приедет скорая, нужно было подготовить документы.
Никто не знал, что в этот момент в нескольких десятках километров от аэропорта другой экипаж получил разрешение на снижение.
Груз из Ермолино
Ан-12БП борт RA-12105 вылетел утром из подмосковного Ермолино. Тринадцать тонн товаров для Нарьян-Мара - обычная коммерческая перевозка. Формально самолет числился за ВВС России. Фактически работал как частный грузовик.
За штурвалом сидел командир Андрей Копач. Опытный пилот, налетавший тысячи часов на Ан-12. Рядом семь членов экипажа, один сопровождающий груз. Девять человек, которым предстояло закончить обычный рейс и вернуться домой.
Самолет был ветераном - выпущен в 1965 году на Ташкентском заводе, три десятилетия в строю. Четыре турбовинтовых двигателя гудели ровно, все системы работали штатно. Ничто не предвещало беды.
К пяти вечера борт вышел на связь с Нарьян-Маром.
- Нарьян-Мар, борт 12105, эшелон 80, запрашиваю заход, - голос командира звучал спокойно.
- 12105, разрешаю снижение до высоты БПРМ 60 метров. Давление 760, ветер северо-восточный 5 метров в секунду. Видимость тысяча метров, дымка, - ответил военный диспетчер.
- Принял, снижаюсь до 60, - подтвердил Копач.
Но в этом коротком диалоге была упущена критически важная информация. Военный диспетчер не сказал: "Полоса занята вертолетом". А может, сказал - но недостаточно четко. Или экипаж не услышал в шуме моторов.
Самолет шел на посадку курсом 63 градуса. Видимость километр - это ниже минимума для командира. По инструкции, в таких условиях посадка запрещена. Но груз ждали, топлива оставалось немного, запасной аэродром далеко.
- Проходим БПРМ, - доложил штурман.
Копач взглянул на высотомер, там 60 метров. По инструкции, надо было прекратить снижение и уйти в горизонтальный полет - ждать, пока полоса освободится.
Но впереди, сквозь дымку, уже проступали огни ВПП. Казалось, полоса пуста. Радаров не было - ни у диспетчеров, ни на борту. Работали практически вслепую, ориентируясь только на переговоры и визуальный контроль.
Копач принял решение о продолжении захода.
- Продолжаю снижение, - сказал он в микрофон.
Военный диспетчер, услышав это, замер. Он не давал разрешения. Но самолет уже снижался, и времени объяснять не было.
А на полосе...
Три минуты до столкновения
Вертолет медленно рулил к правой рулежной дорожке. Скорость - километров пять в час. Видимость плохая, Булыгин вел машину осторожно.
Позади, в салоне, пожилая женщина тихо разговаривала с молодой матерью. Они обсуждали, как быстро их примут в больнице. Ребенок спал на руках у матери. Врач заполнял карточки.
Обычный момент после обычного рейса.
Две минуты
Ан-12 прошел высоту 40 метров. Скорость 260 километров в час - штатная для захода на посадку. Копач корректировал курс, ориентируясь на огни полосы. Сумерки и дымка превращали все в серое месиво.
- Высота 30, скорость в норме, - доложил штурман.
- Принял, - Копач чуть потянул штурвал на себя, начиная выравнивание.
И вдруг в дымке, прямо на полосе, возник темный силуэт.
Одна минута
- Вертолет! На полосе вертолет! - крикнул второй пилот.
Копач рефлекторно дернул штурвал. Но на такой высоте и скорости маневр невозможен. Шестидесятитонная машина продолжала движение по инерции.
Тормоза? Самолет еще не коснулся земли.
Уход на второй круг? Скорость падает, высоты нет - это верное падение.
Влево? Вправо? Три секунды - и уже поздно.
В кабине вертолета Булыгин услышал рев моторов. Нарастающий, приближающийся, оглушительный. Он резко обернулся - и увидел нос Ан-12, несущийся прямо на них.
Времени среагировать не было.
Удар.
Пожар
Шестьдесят тонн на скорости 260 километров в час врезались в двенадцатитонный вертолет.
Топливные баки Ми-8 разорвались мгновенно. Авиакеросин хлынул в салон и воспламенился. Огонь ударил вверх столбом - его было видно с вышки диспетчерской.
В кабине вертолета Булыгин очнулся от удара. Голова гудела, перед глазами все плыло. Рядом стонал Ванюков - сломана рука. Сафонов кричал что-то невнятное. Гершевицкий пытался выбраться наружу.
- Салон! Люди в салоне! - крикнул врач.
Булыгин попытался встать. Боль пронзила ногу - перелом. Но это не важно. Сзади, в салоне, семь беспомощных людей. И пожар.
Дверь салона заклинило от удара. Огонь уже пробивался сквозь щели. Дым - густой, черный, едкий - заполнял все пространство.
- Помогите! Здесь люди! - Гершевицкий колотил в дверь.
С аэродрома уже мчалась пожарная машина. Сигнал тревоги. Крики. Суета.
Экипаж Ан-12 выбирался из поврежденной кабины. Все живы - травмы, но не смертельные. Самолет получил серьезные повреждения, но основной удар пришелся на вертолет.
Пожарные добрались за минуту. Начали тушить. Пена, вода, попытки пробиться к салону.
Но огонь в замкнутом пространстве, пропитанном авиатопливом, - это ад. Температура за тысячу градусов. Дым не дает дышать. Выхода нет.
Когда пламя потушили, в салон вошли спасатели. То, что они увидели, преследовало их в кошмарах еще долго.
Никто из семи пациентов не пережил катастрофу. Восьмой жертвой стал один из тех, кто был на борту вертолета - точные данные разнятся в источниках.
Семь человек, которые просто хотели получить медицинскую помощь. Которые пережили суровый полет над заполярной тундрой. Которые были в нескольких сотнях метров от больницы.
Все они погибли, потому что два диспетчера не поговорили друг с другом.
Расследование: когда виновных слишком много
Утром следующего дня в Нарьян-Мар прилетела комиссия. Началось расследование - стандартная процедура после любого авиапроисшествия.
Быстро выяснилось главное, что это был не технический отказ. Оба воздушных судна были исправны. Погода, хоть и плохая, но не критичная. Экипажи опытные.
Значит, человеческий фактор. Ошибки. Нарушения. Кто виноват?
Командир Ан-12 Андрей Копач. Он продолжил снижение после пролета БПРМ без разрешения на посадку. Он посадил самолет на занятую полосу в условиях плохой видимости.
- Но он же не знал, что там вертолет! - возражала защита. - Должен был знать. Обязан был убедиться, что полоса свободна, - отвечали следователи.
Два военных диспетчера. Они не обеспечили координацию с гражданским сектором. Они не убедились, что экипаж понял команду. Они допустили заход на занятую полосу.
- Мы управляли только военным бортом! Вертолет - это гражданский сектор! - говорили они. - Вы работаете на одном аэродроме. Обязаны координировать действия, - гласило заключение.
Гражданский диспетчер? Его оправдали. Он управлял только вертолетом, действовал по инструкции. Формально за военный самолет не отвечал.
Но главный виновник так и не был назван. Потому что главный виновник - это система.
Аэродром совместного базирования: две реальности на одной полосе
Представьте перекресток, где светофоры для машин, едущих с севера и юга, управляются разными людьми. Причем эти люди сидят в разных помещениях и не могут связаться друг с другом напрямую.
Абсурд? Но именно так работал аэродром Нарьян-Мар в 1997 году.
Аэродром совместного базирования - это особый тип площадки, где базируются и гражданские, и военные борта. В России таких десятки. На бумаге все выглядит логично, что есть гражданский сектор, есть военный, у каждого своя зона ответственности.
На практике это создает опасную ситуацию:
- Гражданские диспетчеры управляют гражданскими бортами
- Военные диспетчеры управляют военными бортами
- Между ними нет прямой связи
- Координация происходит через третьих лиц или вообще не происходит
Что если гражданский вертолет еще на полосе, а военный диспетчер уже пускает самолет на посадку? Кто должен предупредить? Как?
В современных условиях это решается радарами - диспетчеры видят все воздушные суда на экранах. Но в 1997 году в Нарьян-Маре радиолокационного контроля не было.
Диспетчеры работали практически вслепую, ориентируясь только на голосовые доклады экипажей. А если экипаж доложил не туда? Или доложил, но информация не дошла?
И еще один важный момент, не смотря на то, что Ан-12 формально был военным самолетом, но выполнял коммерческий рейс. Серая зона. Кто за него отвечает? Какие правила применять? Через какого диспетчера работать?
Все это создавало путаницу. И в этой путанице потерялись восемь жизней.
Что изменилось после катастрофы?
Судебные процессы тянулись несколько лет. В итоге командир Копач и два военных диспетчера получили обвинительные приговоры. Но все они попали под амнистию - реально никто не понес наказания.
Справедливо ли это? Сложный вопрос. С одной стороны, люди нарушили инструкции, и это привело к трагедии. С другой - они работали в системе, которая изначально содержала опасность.
Можно ли судить солдата, если его отправили в бой с негодным оружием?
Но главное - были сделаны выводы. После Нарьян-Мара началась работа по улучшению координации на аэродромах совместного базирования:
- Ужесточены правила взаимодействия между гражданскими и военными диспетчерами
- Введены дополнительные процедуры подтверждения занятости полосы
- Улучшено оснащение аэродромов радиолокационными средствами
- Пересмотрены протоколы выполнения коммерческих рейсов военными бортами
Это не вернуло погибших. Но, возможно, спасло чьи-то жизни в будущем.
Урок для каждого
История катастрофы в Нарьян-Маре - это не только про авиацию. Это про то, как работают сложные системы. И про то, что происходит, когда разные части одной системы не разговаривают друг с другом.
Вы работаете в компании, где разные отделы не координируют действия? Это потенциальная катастрофа.
Вы участвуете в проекте, где участники используют разные стандарты? Это путь к провалу.
Вы в команде, где люди не делятся информацией? Рано или поздно что-то пойдет не так.
В авиации цена ошибки - человеческие жизни. В бизнесе - провал проекта. В личной жизни - разрушенные отношения. Масштабы разные, но принцип один: отсутствие координации ведет к катастрофе.
Что можно сделать?
- Убедитесь, что у всех участников процесса есть единая картина происходящего
- Создайте каналы связи между всеми, кто должен взаимодействовать
- Не полагайтесь на "само как-нибудь разрулится" - спланируйте координацию заранее
- Проверяйте, что критическая информация дошла до адресата
- Если видите системную проблему - не ждите катастрофы, действуйте
В тот декабрьский вечер 1997 года многие думали: "Само получится. Как-нибудь разойдутся. Обойдется".
Не обошлось.
Память
Сегодня, спустя десятилетия, мало кто помнит о той катастрофе. Она не вошла в список крупнейших авиапроисшествий - восемь погибших по меркам авиации не так много.
Но для семей тех семи пациентов это была вселенская трагедия. Старушка, которая просто хотела пройти обследование. Молодая мать с ребенком. Люди, которые верили в спасение.
Они сели в санитарный вертолет с надеждой. И погибли в нескольких сотнях метров от больницы, которая могла их спасти.
Их смерть не была бессмысленной - она заставила изменить систему. Но цена этого урока оказалась чудовищной.
Каждый раз, когда вы откладываете важный разговор с коллегой. Каждый раз, когда не проверяете, правильно ли вас поняли. Каждый раз, когда думаете "авось пронесет" в ситуации, требующей координации.
Вспомните Нарьян-Мар. Вспомните, что бывает, когда люди не разговаривают друг с другом.
Авиация стала безопаснее после этой катастрофы. Но только потому, что кто-то заплатил за этот урок собственной жизнью.
Эта статья - дань памяти тем, кто погиб 11 декабря 1997 года. И напоминание живым: в сложных системах нет мелочей. Каждая несогласованность может стать фатальной.
Подписывайтесь на канал - здесь мы разбираем не только авиакатастрофы, но и системные проблемы, которые к ним приводят. Каждая история - это урок, который может спасти жизнь.
Напишите в комментариях сталкивались ли вы с ситуациями, когда отсутствие координации чуть не привело к катастрофе? Как удалось избежать беды?
Делитесь этим материалом - возможно, кто-то прочитает и задумается о важности координации в своей работе. И это спасет чью-то жизнь.
Читайте далее: