Пациентке ещё не исполнилось и тридцати лет. Всего несколько месяцев назад в процессе подготовки к беременности при обследовании по месту жительства было выявлено опухолевое поражение яичников. При дообследовании выявлено очаговое поражение костей таза и позвонков.
СА125 повышен до 305 ед/мл (почти в 9 раз выше верхней границы нормы).
По данным ПЭТ-КТ выявлено метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов, надключичных лимфоузлов, образование в S8 левого легкого, образование правого яичника, метастатическое поражение костей.
По данным гастроскопии и колоноскопии признаков опухолевого поражения не было.
Диагноз расценен как первичный рак яичников.
Пациентка была госпитализирована в онкогинекологию, где проведена диагностическая операция: резекция яичников, биопсия брюшины и сальника, взяты смывы из брюшины.
По данным исследования смывов, по данным биопсии брюшины и сальника - без признаков злокачественного роста.
По данным гистологического исследования ткани яичника определяется карцинома из муцинозного эпителия без убедительных признаков лимфососудистой инвазии; нельзя исключить вторичный характер поражения.
Для уточнения гистогенеза опухоли рекомендовано иммуногистохимическое исследование. По данным гистологического исследования второго яичника была получено доброкачественное образование - серозная цистаденома.
Далее опухолевый материал из яичника был отправлен на ИГХ. При иммуногистохимическом исследовании был получен следующий ответ: гистологическая картина и ммуногистохимический профиль опухоли в яичнике соответствуют муцинозной карциноме без убедительных признаков распространения на поверхность капсулы яичника, без признаков лимфососудистой инвазии, периневрального роста в объеме исследованного материала. Муцинозную карциному следует интерпретировать первично яичниковой при исключении локализации в поджелудочной железе.
Далее пациентке было рекомендована биопсия измененных надключичных лимфоузлов. Как раз с этой целью она ко мне и обратилась, попутно запросив моё второе мнение. Клинический диагноз при направлении пациентки к нам в клинику звучал как метастатический муцинозный рак яичников.
Муцинозный рак яичников – редкое агрессивное заболевание, которое составляет всего около 3% от всех случаев рака яичников. Это заболевание плохо поддается лечению.
При детальном разборе клинической ситуации сразу несколько моментов обратили на себя внимание:
1. У пациентки не было какого-либо опухолевого поражения в брюшной полости, за исключением очага в яичнике. При этом было распространенное метастатическое поражение выше диафрагмы и массивное метастатическое поражение костей. Такая клиническая картина не характерна для рака яичников. При раке яичников в первую очередь практически всегда возникают метастатические очаги в пределах брюшной полости (по брюшине, в сальнике, по капсуле печени, процесс распространяется в тазовые лимфоузлы, забрюшинные лимфоузлы). И только после возникают очаги выше диафрагмы.
2. Практически полностью отсутствовал асцит (свободная жидкость в брюшной полости). При раке яичников асцит – один из самых первых признаков заболевания.
3. Опухоль в яичнике была небольших размеров и была без признаков распространения за пределы капсулы яичника. Очень маловероятно, чтобы такая небольшая опухоль могла так обильно и отдаленно метастазировать.
4. В гистологическом заключении опухоли яичника указана фраза «нельзя исключить вторичный характер поражения» — это значит, что доктор патолог обратил внимание на то, что опухоль по гистологической структуре не совсем похожа на первичный рак яичников.
Учитывая всё перечисленное выше, я понял, что скорее всего у пациентки не рак яичников, а злокачественное новообразование в яичнике – это метастаз какой-то другой первичной опухоли. Осталось только найти первичный очаг.
Дальше я стал думать следующим образом: у пациентки были поражены
- надключичные лимфоузлы
- внутригрудные лимфоузлы
- кости
- единичная опухоль в левом легком
- единичная опухоль в яичнике
В костях и лимфоузлах первичного муцинозного рака не бывает. Учитывая то, что клинически заболевание не было похоже на рак яичников, наиболее вероятным диагнозом был первичная муцинозная аденокарцинома легкого с метастазами во внутригрудные и надключичные лимфоузлы, кости и единичным метастазом в яичник.
Мне стало ясно, что эта молодая женщина болеет метастатическим раком легкого.
Это имеет принципиальное значение, так как аденокарцинома легкого – это прогностически более благоприятная опухоль и лечить её научились гораздо лучше, чем крайне редко встречающийся муцинозный рак яичников.
Далее я поступил просто: выполнил кор-биопсию надключичного лимфоузла и отправил материал на гистологическое и расширенное ИГХ-исследование. При этом я записал для патолога 2-минутное голосовое сообщение со своими соображениями и приложил к направлению всю медицинскую документацию пациентки.
Гистологию отправил в формате cito. Через 6 дней от даты биопсии была готова ИГХ – аденокарцинома легкого.
Диагноз был изменен. После пациентка обратилась в крупный федеральный онкоцентр, где диагноз рак легкого был также подтвержден.
Далее необходимо получить ответ молекулярно-генетического исследования и в зависимости от наличия тех или иных мутаций в опухоли (EGFR, ALK, ROS1, PD-L1 и т.д.) начинать либо таргетную терапию, либо комбинированное лечение, состоящее из химиопрепаратов, таргетных препаратов и иммунотерапии. Метастатическая аденокарцинома легкого может годами отвечать на лечение, у меня есть пациентка, которая с диагнозом аденокарцинома легкого уже около 5 лет живет на одном лишь таргетном препарате и болезнь не прогрессирует несмотря на то, что операцию по удалению опухоли ей не делали.
Главный вывод: данные морфологического исследования всегда нужно сопоставлять с клинической картиной заболевания, поскольку пусть очень редко, но даже такие точные методы диагностики как ИГХ-исследование, порой могут давать осечку.
Также Вам может быть интересно: