Рак щитовидной железы - очень неоднородная группа опухолей. Есть редкие агрессивные формы рака, лечение которых даже сегодня достаточно сложный процесс, а есть опухоли, которые "молчат" годами, и в некоторых современных рекомендациях их даже не рекомендуют сразу оперировать. В связи с высокой доступностью УЗИ частота обнаружения опухолей щитовидной железы достигает 50% у пациентов в возрасте 60 лет и старше, и среди них онкология обычно не превышает 5%, а агрессивные ее варианты - и того меньше.
Что еще делают врачи, чтобы отличить их и выбрать оптимальную тактику?
Для наглядного описания картины, расскажу несколько примеров из практики. Ранее писала об онкологии щитовидной железы в статьях:
К коллеге обратилась пациентка после удаления щитовидной железы по поводу относительно неагрессивной папиллярной карциномы. После операции прошло уже более 10 лет и ее давно сняли с учета онколога. Коллега справедливо заметила - почему вам не повторяли УЗИ щитовидной железы после операции? Назначила и ужаснулась результатам: ее "ждали" несколько подозрительных лимфоузлов, которые, после дообследования и пункции, оказались очагами папиллярного рака щитовидной железы. Их удалили, а история заставила нас задуматься о том, какой все-таки это "медленный" рак - другая опухоль не заставила бы ждать своего рецидива так долго.
Возможно, если бы исходно пациентке удалили бы все лимфоузлы, рецидива бы не было. Но тут другая крайность: далеко не все, что на пункции и цитологии соответствует подозрению на "рак", является им на самом деле. И можно пополнить статью примерами о пациентках, которых оперировали по поводу предположительно злокачественных образований щитовидной железы, удалив максимально все окружающие ткани... а злокачественной опухоли там и не оказалось. А следствие такой операции - послеоперационные осложнения, которые чаще возникают при объемных операциях, с пожизненным приемом ряда препаратов и наблюдением у эндокринолога...
Рак щитовидной железы - самая распространенная эндокринная опухоль. По статистике, это шестой по распространенности рак у женщин, но, к счастью, его общая 5-и летняя выживаемость достигает 98%, что очень хороший показатель. Конечно, этот показатель сильно зависит от типа опухоли - при некоторых образований такой прогноз скорее будет приравниваться к "чуду". Обсудим это подробнее.
Так, подавляющее большинство раков щитовидной железы (до 95%) относят к высокодифференцированным ракам. К ним относится, в первую очередь, папиллярный рак (до 85 %), фолликулярный (10%), а также есть более агрессивные низкодифференцированный рак щитовидной железы (менее 1,5%) и анапластический рак (менее 1%).
Медуллярный рак требует отдельного подхода, так как развиваются из других клеток и часто ассоциирован с наследственными синдромами.
Конечно, для того, чтоб определить объем операции, есть критерии и рекомендации - но не всегда все может пойти "по плану". Что же делать нам, ориентируясь порой "вслепую" - например, когда приходит промежуточная категория цитологии по Bethesda, которая не может дать какой-либо более определенный ответ о характере опухоли? Ведь при получении цитологического "неопределенного" варианта опухоли, вероятность онкологии может быть не больше 30%, но все-таки она есть. Помимо УЗИ, онкомаркеров и цитологии ткани железы, есть другой современный метод - молекулярно-генетическое исследование полученных при биопсии образцов ткани щитовидной железы. Оно может быть показано при получении цитологического заключения ТАБ III или IV по классификации Bethesda.
Молекулярно-генетические исследования имеют несколько основных направлений: дифференциальная диагностика опухолей щитовидной железы, прогностическое значение выявленных мутаций при раке щитовидной железы, а также таргетная терапия при агрессивных или резистентных к радиоактивному йоду формах рака щитовидной железы.
Опухолевый рост и прогрессирование РЩЖ тесно связаны в первую очередь с соматическими точечными мутациями в генах BRAF, RAS и RET.
Так, частота злокачественных опухолей в BRAF-позитивных образцах ТАБ составляет 99,8%, что является достаточно точным результатом. В образцах с неопределенным цитологическим заключением мутация BRAF выявляется до 39% случаев. Таким образом, определение мутации BRAF V600E может значительно улучшить точность дооперационной диагностики и более точно определять показания к операции, ведь соматические мутации в гене BRAF связаны с высоким риском рецидива, агрессивного течения, метастазами в лимфатические узлы и общим увеличением смертности.
Мутации RET в виде перестройки RET/PTC на сегодняшний день считаются одними из самых изученных, и их выявление тоже связано с худшим прогнозом для пациентов. Они ассоциированы с агрессивным течением заболевания, большим размером опухоли на этапе диагностики, инвазией, а также повышением риска метастазов лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
Мутации генов RAS, в зависимости от типа мутации, ассоциируются с фолликулярными опухолями, которые могут переходить от преинвазивного поражения к истинной злокачественности, что также поможет врачу определить оптимальную тактику до операции. Одновременное обнаружение мутаций в генах EIF1AX и RAS при фолликулярных опухолях ЩЖ однозначно говорит о злокачественном характере опухоли, что может быть использовано в диагностике опухолей ЩЖ с неопределенным цитологическим заключением. Соматические мутации PAX8-PPARγ также связаны с фолликулярным раком щитовидной железы и выявляются в 30–40% случаев.
Мутации гена TERT ассоциированы с агрессивными характеристиками опухоли: экстратиреоидным распространением, большим размером опухоли, метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами, более продвинутой стадией TNM, а также более частыми рецидивами опухоли, и, как следствие, более высокой смертностью. Обнаружение мутации TERT может значительно улучшить дооперационную диагностику более агрессивных форм - низкодеффиринцированного и анапластического рака щитовидной железы. Также этот рак характеризуется мутациями PTEN и CTNNB1, инактивацией TP53. В сочетании мутации BRAFV600E и TERT имеют сильное синергетическое влияние на агрессивность выявленного рака. Мутации RAS в сочетании с мутацией TERT были ассоциированы с более агрессивным течением заболевания, высоким риском рецидива и смертностью.
Мутации TP53, CTNNB1, PTEN, PIK3CA, AKT1 также выявляются при более агрессивном течении рака щитовидной железы.
И напротив, мутация GNAS может быть маркером доброкачественных образований - при ее обнаружении может быть рекомендована наблюдательная тактика - конечно, это нужно обсудить с лечащим врачом.
Есть и другие мутации, о которых пока не так много известно, и их дальнейшее изучение является предметом исследования коллег.
Изолированное определение мутаций не будет обладать достаточной чувствительностью и специфичностью, а также положительной и отрицательной прогностической значимостью для постановки диагноза.
К сожалению, метод достаточно дорогой, новый, и пока не так много точных данных обо всех имеющихся мутациях. Проконсультируйтесь с врачом, стоит ли проводить его, какие могут быть противопоказания и ограничения.
Не рекомендуется заниматься самолечением и самодиагностикой, при подозрении на опухоль щитовидной железы обратитесь к врачу. Консультации в комментариях не проводятся.
Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С. Обо мне -