Смертность от рака щитовидной железы – 0,32 случая на 100 тысяч населения. Получается, среди миллиона россиян трое умрут от рака именно этого органа, а нас 145 миллионов – это около 500 человек по всей стране.
Много это или мало? Для сравнения, почти половина россиян и жителей Европы умирает не от рака, а от сердечно-сосудистых заболеваний, что составляет более 1 миллиона человек в год. Кстати, тоже это вносит свои коррективы в наше лечение - разберем, почему.
В щитовидной железе соседствуют сами клетки щитовидной железы и так называемые С-клетки. Их объединяет только локализация - во всем остальном эти типы клеток принципиально отличаются, как и отличаются подходы к разным типам образований щитовидной железы - в зависимости от того, из каких именно клеток они происходит.
Рекомендации также разделены на 2 отдельных издания:
1. Медуллярный рак (тот, что из С-клеток).
2. Дифферинцированный рак (в большинстве случаев имеем ввиду папиллярный, но есть и другие).
Медуллярный рак щитовидной железы
Он, к счастью, встречается гораздо реже - от 1 до 6 % случаев рака щитовидной железы. Но он гораздо агрессивнее! Если у родственников есть этот тип рака, носителям той же мутации (RET) мы даже предлагаем удалять здоровую щитовидную железу с профилактической целью - настолько мы его боимся.
Статья про него на канале уже была, но я резюмирую основные моменты:
- По-прежнему с узлами смотрим анализ крови на КАЛЬЦИТОНИН - он гораздо информативнее УЗИ и ТАБ (в контексте этого типа рака).
- Хорошо, когда есть возможность пунктировать узлы со смывом на кальцитонин - в сомнительных случая. Но для него четких норм пока не разработано, тактика решается индивидуально.
- Часто бывает в рамках синдромов МЭН (множественных эндокринных неоплазий), поэтому смотрим мутацию RET, обследуем всех с феохромацитомой и отягощенной наследственностью.
И наоборот - у всех с медуллярным раком исключаем феохромацитому (кроме тех, кто уже сдал анализ на мутацию RET и она отрицательна).
- Это ТТГ-независимая опухоль: после операции не нужно занижать ТТГ, как мы это делаем после лечения папиллярного рака. Просто держать его в норме лаборатории (обычно это 0,4-4,0 мМЕ/л). К сожалению, видела пациентов, которых после медуллярного рака вводили в медикаментозную супрессию, следили за ТГ и АТ к ТГ... То есть, вели так, будто рак был папиллярный. Но это разные опухоли и тактика отличается!
- Как и после любого другого удаления щитовидной железы, через 1-2 месяца после операции помимо ТТГ контролируем кальций, фосфор, паратгормон.
Подробнее про это писала ранее:
- Обязательно мониторим кальцитонин и РЭА: через 2-3 месяца после операции, затем каждые полгода-год.
- Химиотерапия разработана, но оставим это коллегам-онкологам. А вот РЙТ (радиойодтерапия) при этом типе рака не проводится.
Дифференцированные раки (в т. ч. папиллярный).
Они развиваются из клеток ткани щитовидной железы, менее агрессивны и легче поддаются лечению. Также они "зависимы" от уровня ТТГ – чем он ниже, тем меньше риск рецидива. О ведении после удаления этих типах рака писала ранее, но некоторые моменты все-таки освежу в этой статье.
Казалось бы, всем «подозрительным» узлам было бы показано подавление ТТГ? Но смотрите выше – так как низкий ТТГ ассоциирован более высоким риском сердечно-сосудистых событий, а вероятность умереть от них в разы выше, чем от рака щитовидной железы – так что не всегда такая тактика целесообразна. Целевой ТТГ определяет врач.
Зато все еще актуально смотреть УЗИ щитовидной железы в динамике, описывать узлы по системе TIRADS и смотреть кальцитонин. И ТТГ, но уже не из-за онкологической настороженности, а для оценки гормонального статуса.
Что нового в новых рекомендациях по дифференцированному (не медуллярному) раку?
Как обычно, всем смотреть УЗИ ЩЖ в качестве скрининга не рекомендуется – выявление микрокарцином (опухолей до 1 см) на прогноз и выживаемость практически не влияет, а более крупные узлы мы обычно можем пропальпировать.
Какие нам предлагают показания для УЗИ ЩЖ?
- пальпируемое образование на шее;
- увеличенные шейные лимфоузлы;
- рак щитовидной железы в наследственном анамнезе;
- облучение головы и шеи ранее;
- паралич голосовой связки;
- симптомы дисфагии (нарушение глотания) – так, получается, всем после инсульта срочно надо делать УЗИ ЩЖ?);
- узловые образования, случайно выявленные на ПЭТ (на что я часто слышу от пациентов – ну вот же его нашли, зачем еще УЗИ делать?);
- операции по поводу рака щитовидной железы в анамнезе (тоже часто встречаю мнение что «ну там же все удалили, что там смотреть?).
Согласно текущим рекомендациям по дифферинцированному раку щитовидной железы, мы пунктируем образования с TIRADS 3 при размере более 2 см, TIRADS 4 более 1,5 см и TIRADS 5 более 1 см, или менее 1 см при ряде «отягощающих» факторов (повышение кальцитонина, увеличение близлежащих лимфоузлов, облучение головы и шеи в анамнезе, семейный анамнез рака щитовидной железы, при параличе голосовой складки и у молодых пациентов). Подозрительные лимфоузлы также пунктируем, оптимально – со смывами на кальцитонин или тиреоглобулин (в зависимости от исходного уровня кальцитонина крови).
На бумаге, конечно, звучит логично – но в жизни, конкретному пациенту не хотелось бы выявить микрокарциному, когда она еще не достигла крупного размера. Тем более, что удаление только половины щитовидной железы, что допустимо при микрокальциномах, позволяет жить комфортнее – без пожизненного лечения Левотироксином.
После получения цитологии мы смотрим на одну главную цифру – полученной категории по Bethesda.
- Категория Bethesda I говорит о неинформативной пункции, то есть, можно считать, что пункции не было.
- Bethesda II – доброкачественное образование (тем не менее, если на УЗИ узел выглядел ОЧЕНЬ подозрительно, то мы все равно делаем УЗИ в динамике и переделываем пункцию).
- Bethesda III – самая неприятная для клиницистов категория под названием «атипия неопределенного значения». Такой кот в мешке. Иногда нам помогает принять клиническое решение анамнез и генетика, иногда мы просто смотрим в динамике и делаем пункцию повторно, иногда мы все-таки сразу настаиваем на операции.
- Bethesda IV – фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную неоплазию. Тоже сложная категория, которую чаще всего нам приходится оперировать, но остается вероятность доброкачественных изменений.
- Bethesda V – подозрение на злокачественную опухоль - на операцию.
- Bethesda VI - злокачественная опухоль – точно на операцию.
Вот такие вот «оттенки» злокачественности, с которыми нам приходится работать и выносить клинические заключение. И процитирую слова умных людей, составивших этот документ:
Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза НЕИНФОРМАТИВНЫ. В этих случаях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у ОПЫТНОГО морфолога или ПОВТОРИТЬ ТАБ в специализированном медицинском учреждении.
Так вот, история: почему мы не доверяем словам о том, что "там все хорошо".
Коллеги подтвердят - не всегда цитологи, к сожалению, ставят конкретную категорию по Bethesda. Как я писала выше, она важна нам не просто так.
Несколько неделю назад на прием пришла пациентка, которая наблюдалась с узлами в щитовидной. Полгода назад ей сделали пункцию, так как узел подрос. Со слов, все было хорошо. Но мы нашли заключение - Bethesda I.
Почему-то ей там сказали, что это хороший результат и ничего делать не нужно. Вероятна, такая классификация вносит некоторую путаницу в "степень" злокачественности, и даже такое мнение среди коллег можно встретить:
Тем не менее, ведущие эндокринологи, исследователи и авторы клинических рекомендаций настаивают на выделении категории Bethesda I, так как мы никогда не застрахованы от неудачно собранного цитологического материала.
Я настояла на повторной пункции, так как это прямое показание к ней - получили уже Bethesda V. Пациентка своевременно направлена на операцию.
Конечно, еще год до контрольного УЗИ щитовидной врядли бы испортил прогноз по смертности и продолжительности жизни, но мог бы значительно ухудшить ее качество - чем позже операция и больше распространенность опухоли, тем больше может быть риск осложнений.
А еще в щитовидной железе бывают лимфомы – они очень быстро растут, но не являются собственно опухолями щитовидной железы. Такие в нашей практике тоже были, и хирурги оперативно брали их на удаление.
А что дальше?
Хорошо, опухоль нашли, прооперировали (объем вмешательства обычно определяет хирург-онколог), подтвердили диагноз дифферинцированного рака (например, папиллярного), далее мы приступаем к определению «группы риска рецидива», выбрав целевой уровень ТТГ и определяя необходимость проведения радиойодтерапии, чтобы «добить» оставшуюся ткань щитовидной железы. И вот что, на мой взгляд, поменялось:
- Ранее в группе низкого риска мы все равно рекомендовали уровнять ТТГ хотя бы до 2 мМЕ/л, теперь в группе заместительной терапии рекомендованный ТТГ совпадает с большинством референсов лаборатории: 0,4 – 4,0 мМЕ/л.
Для сравнения, мягкая супрессия это ТТГ 0,1 – 0,5 мМЕ/л, супрессия – ТТГ до 0,1 мМЕ/л при нормальном уровне Т4 св.
- При резистентных к терапии и неоперабельных опухолях разработана также таргетная (химио) терапия, лучевая и радионуклидная терапия. Надеюсь, мне никогда не придется читать про них подробнее.
- Пациентам в ремиссии несколько реже рекомендуют смотреть послеоперационные онкомаркеры (ТГ и АТ к ТГ) -в том числе, видимо, из-за экономических затрат. Но я по-прежнему склоняюсь ежегодному контролю (как минимум!).
Так что лечение рака щитовидной железы не заканчивается в кабинете онколога - часто ведение таких пациентов продолжается у эндокринолога.
Статья носит информационный характер и не рекомендована для самолечения. Для диагностики и лечения заболеваний обращайтесь к врачу.
Врач-эндокринолог Подхватилина А. С.