Гордиться нехорошо, знаю. Но о трех своих пациентках сегодня расскажу.
Для тех, кто на канале впервые - 9 мая я вместе с Великим праздником буду отмечать мою личную победу над безработицей, потому что исполнится месяц как я устроилась на работу врачом-кардиологом в поликлинику рядом с домом в маленьком городе, куда я переехала к мужу, выйдя замуж в ординатуре и где аккурат после ординатуры родила нашу доченьку, которая теперь в свои 7 месяцев, пока мама 6 часов в день на работе, остается с папой или бабушками - по графику, потому что папа тоже работает, просто частично удаленно.
К работе мне приходилось адаптироваться, потому что в ординатуре я вела пациентов в стационаре, где была возможность подумать и вообще много времени (суета, правда). А в поликлинике 15 минут на человека - и следующий; что не успел - либо в следующий раз, либо на твоей совести. Подробнее о разнице между этими двумя форматами здесь:
Я уже потихоньку перестаю коллекционировать отказы от госпитализации (в смысле не беру их у каждого третьего пациента) - о них писала:
И уже не отправляю в стационар каждого четвертого - о том, как я госпитализировала всех, кто упоминал боли в груди, писала тут:
Сегодня же расскажу про "обратную связь" - последствия принятых решений, с которыми врач в стационаре сталкивается сегодня-завтра, а в поликлинике может отрикошетить и через полгода-год.
Значимую для меня обратную связь я получила сегодня - у меня было время сделать соответствующие "запросы во Вселенную", в моем случае - в ЕМИАС и по телефону. Вопреки предположениям, мне не "прилетело" ничего неприятного от заведующего отделением кардиологии за необоснованные направления на госпитализацию. Но и мои подозрения по поводу некорректрых назначений уролога оказались неоправданными. Впрочем, по порядку. Хронологическому.
Это точно был не инфаркт? - Стационар покажет
Один из пациентов, которого я сейчас наблюдаю - впрочем, это не первый такой случай в моей практике, - перенес инфаркт, не зная об этом. Случайно выяснилось по результатам ЭКГ и подтвердилось по УЗИ: есть участки, которые не сокращаются.
В общем, так тоже бывает. Но первая героиня в сегодняшней статье как раз описала мне ощущения, которые описаны в учебниках в разделе "инфаркт миокарда".
Эта пациентка совсем молодая, ей 40 с небольшим лет, она высокого роста, и у нее красивая фамилия. Она запомнилась мне своим спокойствием: люди на приеме, особенно женщины, часто ажитированы, взволнованны - а тут я встретилась с уверенной безмятежностью. Она не была ни вялой, ни пассивной, ни безразличной; она была доброжелательна и именно что спокойна. Я не чувствовала ни напора, ни давления с ее стороны.
О ней я писала в той же статье, в которой делилась своими страхами:
Для тех, кто не будет переходить по ссылке, поясню: человек пришел ко мне с диагнозом высокого, но не очень, давления, и я назначила очень мягкий препарат для его контроля в минимальной дозе. На этом фоне давление стало снижаться до 90/60, у женщины была слабость и...
У нее с 4 до 7 утра болело в груди. Давящие боли, как при инфаркте люди рассказывают. Хорошо, что она уточнила, что в первый раз это было за две недели до нашей первой встречи - а то я уже и сама была готова схватиться за сердце. Отменила препараты, дала направление в местный стационар - исключать, что это боль именно сердца.
Это было в апреле, и я каждый день вспоминала про эту пациентку - переживала, как она там. Сегодня у меня было окно, и я решила посмотреть в ЕМИАС - нет ли информации о ходе госпитализации, когда выпишут. Я увидела документ об осмотре при поступлении - значит, она все-таки дошла, не саботировала. Уже хорошо. Читаю - все как я описывала в своих записях, но видно, что не копипаст: значит, я все верно указала.
А дальше документов нет - и я решила позвонить по указанному в карте номеру: давая его, пациенты соглашаются на звонки из поликлиники, а в кабинете офтальмолога как раз установлен стационарный аппарат. О том, что кардиолог делает в кабинете офтальмолога, писала вчера:
Дозвонилась не сразу, но выяснила, что женщина с красивой фамилией все еще находится в больнице, ей проводят все исследования, которые в амбулаторном порядке я бы ждала еще полгода - как же я рада! И, как она пересказывает слова лечащих врачей - те приступы все-таки, видимо, носили психогенный характер, потому что изменений в сердце пока не нашли - вот еще завтра суточное мониторирование ЭКГ проанализируют, и скажут еще более точно. Записала ее к себе после выписки - обсудим подробнее итоги.
Впервые диагностированная? - Да нет же!
Вторая героиня, напротив, немолода. Ей 70 с небольшим лет, очень приятная пожилая женщина. Она давно не была у кардиолога - по крайней мере в ЕМИАС я не нашла записей о том, что ее смотрел кардиолог, все только терапевты. Но меня само по себе это не смущает. Кстати, это продолжение описанной здесь истории:
Смутило меня то, что я после первичного разговора с пациенткой - о жалобах, истории заболевания, - увидела на последней кардиограмме такое, о котором она мне не сказала. А такое человек про себя должен знать. И принимать как минимум два соответствующих препарата.
Спрашиваю про болезнь. Спрашиваю про препараты, перечислила все варианты действующих веществ и торговых марок, которые знала. Женщина впервые слышит о них, хотя списать на вероятную деменцию я это не могла - на остальные вопросы она отвечала вполне себе внятно.
Я тогда сначала подумала, что это я сейчас поставлю диагноз впервые - и, простите за тавтологию, это случится со мной впервые. Я еще никогда сложнее гипертонии ничего не выявляла, работала с уже установленными болезнями.
Я бегло пролистала диагнозы, которые кто-либо до меня устанавливал и увидела, что в 2023 году (2 года назад!) этой пожилой женщине этот диагноз уже установили. Смотрю - фамилия терапевта. Думаю, может быть, какие-то противопоказания к тем препаратам были?
А если нет - я же должна назначить. Дозу я могу определить только по анализам крови - а человек в последний раз сдавал их в январе (а ко мне пришел в конце апреля).
Эту пациентку я тоже вспоминала каждый день. Я отпустила ее, назначив минимальную дозу самого ходового из положенных препаратов и дала направление на плановую госпитализацию. От экстренной женщина отказалась - письменно, разумеется, пополнив мою бумажную коллекцию.
Расследование по ЕМИАС показало, что вторая героиня тоже дошла до приемного отделения в назначенное время - я больше всего боялась, что она "забьет". Итак, уже хорошо. Открываю осмотр при поступлении, а там...
А там прям приятно читать! Пишут, что пациентка не принимала те два препарата, отсутствие которых меня смутило, что прием инициирован кардиологом по месту жительства (почетное звание, однако!), что от экстренной госпитализации она письменно отказалась и что умничка-кардиолог (это я!) направила ее хотя бы на плановую и правильно сделала.
Про "умничку" и "правильно сделала" - это я, конечно, допридумала. Но ведь в самом деле хорошо, что она попала в заботливые руки стационарных врачей, где есть все технические и экспертные возможности подобрать ей грамотную терапию.
В отличие от молодой женщины, где я была уверена в своей правоте, об этой пациентке я даже задавала вопрос на одном из вебинаров. Я еще не писала о том, что врачи учатся всю жизнь, и в наше время есть возможность подключаться дистанционно к лекциям и писать вопросы преподавателю в чат.
Я подключилась к одной из своих любимых платформ и спросила одного из любимых кардиологов-экспертов - правильно ли я поступила. Профессор из Санкт-Петербурга ответил, что настолько маленькую дозу, как я выбрала, давать смысла не было - но, не имея на руках результатов анализов, действительно сложно назначить лечение, и эта ситуация действительно требует положить человека в больницу для обследования и лечения.
Я снова не нашла в ЕМИАС документов после осмотра при поступлении в больницу и вновь использовала стационарный телефон по прямому назначению. Сначала я растерялась, потому что услышала голос молодой женщины.
Здесь дело еще в том, что звонить пациентам нужно очень осторожно - потому что врачебная тайна. Вдруг трубку возьмет кто-то другой и узнает информацию о здоровье? Даже сам факт обращения к врачу уже составляет врачебную тайну, поэтому я не называю себя врачом и представляюсь по фамилии: "Здравствуйте, Вас беспокоит Иванова". Моя фамилия чуть менее распространенная, чем Иванова, поэтому обычно пациенты сразу узнают меня, и дальше я говорю спокойнее.
Здесь же оказалось, что телефон принадлежит дочери. Так как он указан в карте, для меня это сигнал, что пациентка дает согласие о передаче медицинской информации владельцу данного номера. Я также записала женщину к себе на ближвйшую дату - к тому времени она точно будет выписана. Она тоже получила все необходимые обследования, чему я несказанно рада. Дочь меня очень благодарила - встретимся с ними обеими после выписки.
Кровь "густая", а реактивы кончились!
Делаю акцент на кавычках в этом подзаголовке: мы на самом деле не оперируем понятиями густая/жидкая по отношению к крови - все несколько сложнее, и это к вопросу о том, что для приема кроверазжижающих препаратов нужны показания, и просто так по анализам крови их не следует принимать.
Эту пациентку 50-60 лет может быть и следовало госпитализировать, но я решила взять на себя смелость и провести ее амбулаторно.
В чем суть: у человека один из клапанов в сердце заменен на протез, потому что с природным была проблема. Операция прошла успешно, все хорошо - но еще у человека есть аритмия, которая требует по показаниям кроверазжижающий препарат. И если клапан протезирован, то препарат прям конкретный, без вариантов.
А минус этого конкретного препарата в том, что раз в месяц, а лучше раз в три недели, нужно контролировать один показатель в анализах крови, и если что менять дозу. Он должен быть на определенном уровне в зависимости от типа протеза. И вот у пациентки несколько лет с этим все было нормально: принимала одну и ту же дозу, показатель в целевых пределах - по крайней мере, с ее слов.
А тут она, во-первых, посетила баню, во-вторых, уролога. А уролога она посетила по поводу результатов анализа мочи. А в моче были эритроциты - красные кровяные тельца. И уролог, как мне сказала пациентка, сказал ей один день не пить препарат, а потом сказал пить дозу меньшую, чем она пила. То есть чтобы снизить кроверазжижающий эффект.
Со стороны это может показаться логичным, однако для меня это выглядело странным. Мы взвешиваем риски образования сгустка крови, который может привести к инфаркту или инсульту - и риски кровотечений, из-за которых пациент может начать терять кровь хронически или может открыться крупное кровотечение, которое сложно остановить. Например, язва желудка - пока там хирурги до нее доберутся.
Но эритроциты в моче - это, конечно, то, что требует внимания, - но не снижения дозы препарата и уж тем более не отмена его на день! И я даже спросила другого любимого эксперта на другом вебинаре, и профессор из Москвы подтвердил, что отменять препарат на таком основании нельзя.
В общем, когда ко мне сегодня не пришел пациент, я отметила неявку и пошла ногами к этому урологу. Пациентка у меня вчера была второй раз, завтра она придет снова, и мне хотелось выслушать аргументы другой стороны - может быть, я что-то не учла?
Оказывается, не зря я сходила. У уролога как раз пациента не было, он любезно уделил мне пару минут и даже вспомнил пациентку, о которой я спросила.
Во-первых, там не просто эритроциты в моче, а прям кровь в моче было видно - это немного меняет дело. Во-вторых, он не сказал пропустить прием препарата - он сказал в дальнейшем перед сдачей анализа принять препарат несколько иным образом. А пациентка его неправильно поняла. В общем, завтра мы с ней побеседуем.
Вот такие три истории, и они еще далеко не окончены - но, надеюсь, для меня самое интересное в этих клинических случаях уже позади, и дальше мне следует только планово наблюдать моих пациенток.
06.05.2025