Пациентка рассказывает про приступ - и мне самой воздуха перестает хватать.
Почему они с мужем не вызвывали скорую - она не смогла ответить: говорит, была паника, и даже мысль эта не пришла.
Пациентка изначально была опасная для меня - с обмороками в анамнезе. Судя по всему - от понижения давления. Они были давно.
Болезнь высокого давления у нее есть, поэтому не назначить ей препараты для контроля давления я не могла. Я взяла самый мягкий в самой маленькой дозе.
Она приходила во второй раз, были эпизоды снижения давления, и я снизила дозы еще в два раза. То есть уже почти гомеопатия, простите, пошла.
Сегодня она пришла ко мне в третий раз. И рассказала, что еще за две недели до первой явки у нее был приступ: болело в груди. На протяжении трех часов.
Я о чем сразу думаю - инфаркт.
Теперь я начну пояснять, из чего состоит мой прием. Сегодня - о том, как я собираю жалобы.
Это не так, что спросила "На что жалуетесь?" и записала.
Понятно, что сначала я слушаю, с чем человек ко мне пришел. Иногда люди сразу после приветствия говорят об этом, как я описыаала в этой статье.
Другие люди вежливо ждут моего вопроса или чтобы я на них посмотрела - переживают, что мне нужно перед разговором с ними что-то доделать.
Иногда я действительно говорю: "Сейчас я еще несколько секунд понажимаю кнопки в компьютере, и буду с Вами - а Вы пока располагайтесь поудобнее, сумку на второй стул кладите, чтобы она Вам не мешала, приготовьте медицинские документы" - пока говорю, уже все что нужно нажала
Варианты моей вводной фразы, вызывающей пациента на монолог:
• Вы в первый раз у кардиолога или у кого-то наблюдаетесь?
• С чем Вы сегодня пришли к кардиологу?
• Что Вас сегодня ко мне привело?
• Вы пришли планово показаться, или Вам плохо?
• Слушаю Вас, - эту фразу я использую редко, когда пациент не просто вежливо ждет возможности начать говорить, а просто садится и молчит, даже когда я смотрю не в компьютер, а на него. Меня такое поведение пугает.
Как правило, из первого монолога пациента я извлекаю не информацию для записи и дальнейшей работы, а общее впечатление о его эмоциональном настрое. Хотя это тоже немаловажный параметр.
Например, можно сразу считать тревожность или гневливость. С первой я встречаюсь часто, со второй, к моей радости, редко. Иногда я читаю доверие и безмятежность. Порой пациент приходит с горем. Три раза за две недели я слышала о страшном, и на глаза наворачивались слезы.
Но именно клинической информации на этом этапе, как правило, мало. И моя задача - ее у пациента грамотно выспросить.
Итак, я методично спрашиваю - в первую очередь, есть ли боли в груди. Если есть - дальше уже спрашиваю подробно по семи параметрам.
Если нет - так и пишу: "боли за грудиной отрицает".
Но это я несколько дней назад так стала писать. А при первой встрече с этой пациенткой я так еще не писала. Потому что меня учили писать жалобы, которые есть.
А которых нет - что их писать.
Но на работе в амбулаторке я не чувствую себя в такой же безопасности, как в ординатуре. Поэтому недавно решила писать и то, чего нет. У меня не так много жалоб на примете, если все отрицать - в одну строчку улягутся. А мне спокойнее.
В общем, рассказывает мне сегодня пациентка эту историю. Я хватаюсь за голову, открываю протокол нашей с ней первой встречи и спрашиваю: а почему Вы мне об этом не рассказали? Я ведь спрашивала, были ли боли в груди.
Спрашиваю без претензии, скорее испуганно и растерянно. Я по-хорошему, зная эту историю, должна была человека госпитализировать. Не экстренно, но планово должна была направить. А если это был инфаркт?
И я внятного ответа-то от пациентки не жду, потому что это значит, что я недостаточно настойчиво спросила. И, главное - не записала слова, которые уверили бы меня, что я точно спросила - "боли в груди отрицает".
Женщина тоже растерянно ответила, что просто ее больше волновало давление. Так ведь эти боли могут быть напрямую связаны с давлением!
Другая, тоже молодая девушка, сегодня тоже рассказывала мне такое, что я снова бегала в кабинет неотложки - советоваться. Потому что я спрашиваю: сейчас сердце болит? - а человек на голубом глазу отвечает "да, болит" - и показывает. Нет, от скорой она отказалась и отказ подписала, запланировали госпитализацию на следующую неделю (там своя очередь, которую я уже "забила").
Но ее волновало не то, что тут бы скорую вызывать на боли в сердце, а смогут ли в стационаре ей помочь с ногой, в которой "мышцу потянуло".
Мне 25 лет, и я пока не знаю, как болит сердце. Знаю только, как оно в пятки уходит от таких случаев. Но мне кажется, что когда оно у меня заболит, или возникнет угроза мозгу - я не буду думать про ногу или печень.
А люди думают. Может, и правильно.
И про "нижнее" давление думают, не нормализовав еще верхнее. Я так и сказала пациентке с супер-высоким давлением. Мы обсудили терапию, договорились, что она будет вести дневник давления - измерять утром и вечером.
И пациентка спрашивает - а ничего страшного, что у меня нижнее давление не 80, а 65 (что ж это всех так волнует? У меня 95/65 - не жалуюсь!)?
Я и говорю честно: давайте мы сначала нормализуем параметр, который напрямую влияет на риск инфаркта и инсульта, а потом обсудим Ваши 65.
Было приятно, что она согласилась.