Часть 1 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvB7QFdtXgR-Grzz
Часть 2 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvD8muS_8i8hxZqx
Часть 3 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvEBGXtWcUk-ZdIr
Часть 4 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvT19GzSPE2fmYYo
Начинаю выкладывать мою методичку по исследованию органов брюшной полости. Официально материал был опубликован в 2012 году, и тираж уже полностью распродан. Планирую в дальнейшем переработать и значительно дополнить этот материал и, может быть, издать заново. Данный материал пока выкладываю "как есть", с незначительными правками.
Методика ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Техника проведения исследования, написание протокола и заключения. Учебное пособие для клинических ординаторов, интернов и начинающих врачей ультразвуковой диагностики /сост.: Я.П.Зорин, М.Г.Бойцова; под ред Н.А.Карловой. -СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2012. -36 с. УДК 616.36-073.432.19
Селезенка - орган, достаточно простой для исследования, поскольку патология в селезенке встречается реже, чем в других органах. Но в то же время, анатомическое расположение селезенки создаёт ряд сложностей для визуализации. Селезенка располагается в левом подреберье достаточно высоко и сильно прикрывается ребрами. Сзади, сверху и сбоку её прикрывает непрозрачный для ультразвука легочный синус, а снизу прилегает селезеночный изгиб ободочной кишки, часто содержащий газ.
В зависимости от условий визуализации, возможно использовать различные доступы для получения изображения селезенки.
1. Подреберный доступ - датчик устанавливается так же как для продольного сканирования левой почки и наклоняется, как бы "заглядывая" в подреберье. Подобный доступ может быть успешным при низком расположении селезенки или при ее увеличении. в остальных случаях он позволяет увидеть лишь край паренхимы органа.
2. Межреберный доступ в положении пациента на правом боку. Чаще, именно этот доступ оказывается наилучшим. . Датчик устанавливается в первое (снизу) межреберье по среднеаксиллярной линии, параллельно ходу ребер; смещением датчика кпереди вдоль по межреберью получаем изображение селезенки.
3. Заднебоковой доступ при положении пациента в положении на спине. Этот доступ используется, если предыдущие не дали возможность получить качественное изображение селезенки, в частности, при ее расположении ближе к заднеаксиллярной линии и сильном прикрытии легочным синусом. Датчик устанавливается в межреберье, лоцирование осуществляется без глубокого вдоха.
4. При высоком расположении селезенки под куполом диафрагмы, ее визуализация в горизонтальном положении пациента становится крайне затруднительной. Исследование проводят в вертикальном положении пациента. с лоцированием через межреберье по среднеаксиллярной или заднеаксиллярной линии.
При выведении на экран изображения селезенки нужно небольшими поворотами датчика относительно его продольной оси добиться изображения, на котором размеры селезенки были бы максимальными. Измеряется длина и толщина селезенки. Длина в норме составляет до 120 мм., толщина селезенки - до 50 мм. В воротах селезенки визуализируется селезеночная вена и селезеночная артерия.
В ряде случаев удается одновременно визуализировать селезенку и левую почку
ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ СОСТОЯНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Патологические изменения селезенки встречаются нечасто. В большинстве случаев в протоколе ультразвукового исследования описывается нормальная селезенка. В редких случаях селезенка не лоцируется вообще - удалена или очень высоко расположена под куполом диафрагмы. При высоком ее расположении она может быть полностью скрыта краем легочного синуса, и тогда следует попытаться лоцировать ее в вертикальном положении пациента. Если же и при этом её не видно, то в протоколе делается запись "селезенка не лоцируется". В заключение при этом, как правило, ничего не выносится, но если по клиническим данным есть вероятность патологии селезенки, то следует в заключении рекомендовать компьютерную томографию для уточнения её состояния.
Вначале указываются размеры селезенки - длина и ширина. Если размеры в пределах нормы, то в заключение ничего не выносится. Если размер (как правило - длина) больше верхней границы нормы на сантиметр и более, то в заключение выносится слово "спленомегалия" или "увеличение селезенки".
При нормальных условиях контуры селезенки четкие и ровные - соответственно делается запись в протоколе, например: "Селезенка 102х40 мм, контуры её четкие, ровные". В случае выявления изменений контуров - дается их описание - нечеткие, неровные, волнистые и т.д. Структура селезенки в норме однородная мелкозернистая - как у печени. В протоколе пишется: "структура однородная мелкозернистая". Описание опухолей, кист, петрификатов делается по тем же правилам что и для печени. В случае выявления расширения селезеночной вены, необходимо отметить в протоколе ее ширину в миллиметрах, а в заключении записать "расширение селезеночной вены". Если в воротах селезенки определяются варикозно расширенные вены (а это нередко при портальной гипертензии) то их следует описать в протоколе: "в области ворот селезенки определяются извитые, варикозно расширенные венозные коллатерали" а в заключении можно прямо указать, что определяются "признаки портальной гипертензии".
Таким образом, стандартизованная методика ультразвукового исследования органов брюшной полости включает исследование печени и желчных путей, поджелудочной железы, селезенки и почек. Последовательность исследования органов может быть произвольной. Представляется рациональным следующий порядок: положение пациента на спине - исследование печени; поворот пациента на левый бок - исследование ворот печени, дополнительное сканирование паренхимы печени, исследование желчного пузыря, исследование правой почки; поворот пациента обратно на спину - исследование поджелудочной железы; поворот на правый бок - исследование левой почки и селезенки. Далее - при необходимости, исследование почек со стороны поясницы, исследование поджелудочной железы в положении пациента сидя и исследование почек в положении пациента стоя. Дополнительно осматриваются крупные сосуды брюшной полости, зоны реберно-диафрагмальных синусов (на предмет наличия жидкости), делается трансабдоминальный осмотр малого таза, и изучаются "зоны интереса", на которые акцентировал внимание лечащий врач (например, правая подвздошная при аппендиците и т.д.)
ВАЖНЫЕ ПРАВИЛА:
1. Если очевидно, что пациент не подготовлен, исследование следует, по возможности, перенести на другой срок - не берите на себя лишний риск сделать ошибку.
2. Сравнивая полученные результаты с данными предыдущих исследований (особенно, если они не представлены документально, а со слов больного) всегда в первую очередь доверяйте своим глазам а не представленным данным. В случае значительных расхождений данных - привлекайте к исследованию коллег (при этом протокол и заключение подписывают все, принимавшие участие) а в заключении отразите, что "в сравнении с данными исследования от такого-то числа, такие-то изменения в органах не выявлены", или наоборот - "дополнительно к данным исследования от такого-то числа выявлено следующее ... "
3. Если при проведении исследования была замечена патология, следует сразу же остановить изображение, сделать измерения и фотоотпечаток. Лучше лишний раз потратить фотобумагу, чем потом пытаться снова получить то же изображение. Иногда не удаётся повторно получить изображение патологии так же наглядно, как это получилось вначале.
4. Если исходя из эпикриза или предварительного диагноза, неясно, какую патологию следует искать - проводите исследование по стандартной схеме.
5. Заполняя стандартный бланк ультразвукового исследования, полезно вначале вписать патологические изменения, а только после этого заносить все остальные данные. Нередко бывают случаи, когда при написании протокола, врач случайно, "автоматически" пишет норму, в то время как была выявлена патология.
6. Редко бывает "слишком много фотоотпечатков", чаще их может быть слишком мало. Лучше перестраховаться и сделать больше изображений.
8. Помните, УЗИ - метод скрининговый, и далеко не всякая патология может быть определена при ультразвуковом исследовании.
9. Если исходя из результатов ультразвукового исследования для вас становится очевидно, какое исследование (КТ, МРТ, рентгенологическое исследование с контрастированием) может быть информативным для дальнейшего обследования данного пациента и дифференциального диагноза - отразите это в вашем заключении в виде рекомендации лечащему врачу.