Часть 1 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvB7QFdtXgR-Grzz
Начинаю выкладывать мою методичку по исследованию органов брюшной полости. Официально материал был опубликован в 2012 году, и тираж уже полностью распродан. Планирую в дальнейшем переработать и значительно дополнить этот материал и, может быть, издать заново. Данный материал пока выкладываю "как есть", с незначительными правками.
Методика ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Техника проведения исследования, написание протокола и заключения. Учебное пособие для клинических ординаторов, интернов и начинающих врачей ультразвуковой диагностики /сост.: Я.П.Зорин, М.Г.Бойцова; под ред Н.А.Карловой. -СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2012. -36 с. УДК 616.36-073.432.19
После изучения размеров и структуры печени врач переходит к исследованию зоны ворот печени и исследованию желчного пузыря. Желательно развернуть пациента на левый бок (следует обратить внимание на то, чтобы пациент повернулся полностью на бок, а не в пол-оборота). Во многих случаях, ворота печени и желчный пузырь могут быть визуализированы и при положении пациента на спине, но при сканировании на боку видимость лучше, так как кишечник отходит от печени и открывает доступ к висцеральной ее поверхности. Особенно это актуально при обследовании пациентов с избыточным весом. Кроме того, в положении на левом боку расправляются "функциональные" перегибы желчного пузыря.
Начинаем с изучения зоны ворот печени - гепатодуоденальная связка с входящими в нее структурами (воротная вена, гепатикохоледох и печеночная артерия). Стартовое положение датчика – перпендикулярно или косо к реберной дуге, примерно по среднеключичной линии.
Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Датчик смещается вдоль края реберной дуги (вправо-влево), пока на экране не появится продольное изображение воротной вены.
На схеме показано взаиморасположение абдоминальных сосудов и внепеченочных желчных протоков. Косыми черными штрихами показана плоскость прохождения ультразвукового луча при продольном сканировании гепатодуоденальной связки - получается продольное изображение воротной вены и холедоха.
При выявлении воротной вены, небольшими ротационными (относительно продольной оси датчика) движениями датчика нужно добиться четкого продольного изображения воротной вены и холедоха, лежащего кпереди от вены (на экране – холедох виден над воротной веной). Между холедохом и воротной веной часто видно ортоградное изображение (поперечное сечение) правой ветви печеночной артерии.
На этом изображении производится измерение диаметра воротной вены – в норме до 12 мм., у крупных пациентов до 13 мм. Примерно на этом же уровне измеряется ширина общего желчного протока – до 6 мм (после холецистэктомии - до 9 мм). Следует учитывать, что по данным некоторых авторов, после 50 лет ширина общего желчного протока в норме может увеличиваться в среднем на 1 мм на каждые 10 лет жизни. Измерение воротной вены производится в месте ее входа в паренхиму печени. Холедох далеко не всегда визуализируется на всём протяжении, так как может быть извит и виден фрагментарно, либо перекрыт артефактами от прилегающей кишки. Измерение проводится по внутренним контурам воротной вены и холедоха, без захвата толщины стенок.
Далее выполняется поперечное сканирование ворот печени. Датчик разворачивается на 90 градусов по отношению к предыдущему его положению и располагается почти параллельно реберной дуге.
При поперечном сканировании гепатодуоденальной связки одновременно видны все структуры портальной триады - воротная вена, холедох и печеночная артерия. Артерия и холедох располагаются кпереди от воротной вены (на экране - сверху от воротной вены) и образуют так называемую фигуру "головы Микки Мауса", где головой будет вена, а ушами - артерия и холедох.
Следующая задача - исследование желчного пузыря.
Желчный пузырь лоцируется и в положении пациента на спине, но в положении на боку он виден лучше, кроме того, при положении пациента на спине могут определяться функциональные перегибы желчного пузыря, которые расправляются при повороте пациента на бок. Следует отметить, что шейка желчного пузыря не всегда хорошо видна при положении пациента на спине, а в положении на боку лоцируется лучше.
Сканирование проводится на задержке дыхания на вдохе. Стартовое положение датчика такое же, как и для продольного сканирования зоны ворот печени - перпендикулярно к реберной дуге, но следует учитывать, что при положении пациента на левом боку желчный пузырь слегка "свешивается" за край печени и смещается левее, поэтому датчик смещается от реберной дуги в направлении пупка, с таким расчетом, чтобы на экране был виден передний край печени.
Далее датчик смещается вдоль края реберной дуги (так же как и для визуализации воротной вены – вправо-влево) до появления изображения желчного пузыря, после чего выполняется необходимый разворот и выбор угла наклона датчика, чтобы получить продольное изображение желчного пузыря с максимальными его размерами.
Окончательное положение датчика при этом может оказаться различным, в связи с большой вариабельностью расположения и формы желчного пузыря. Но чаще датчик располагается под углом к реберной дуге, так же как и при продольном сканировании ворот печени. Как правило, получается следующее изображение:
На этом изображении нужно измерить длину и ширину желчного пузыря. Длина в норме составляет до 100 мм., ширина - до 30 мм.
Кзади от желчного пузыря (на экране - ниже пузыря) располагается воротная вена и холедох. Критически важным моментом в методике исследования является качественная визуализация шейки желчного пузыря. Она может образовывать перегибы (в которых могут "спрятаться" и полипы, и камни) и отбрасывать бледную акустическую тень даже при отсутствии патологии. Критерием хорошей визуализации шейки является близость на экране воротной вены, поскольку анатомически шейка пузыря к ней прилегает.
На этом же изображении нужно измерить толщину стенок желчного пузыря. Следует отметить, что измерять нужно толщину передней стенки, потому что задняя стенка всегда выглядит более плотной и более толстой чем передняя, из-за эффекта дистального псевдоусиления сигнала позади полости (желчный пузырь содержит желчь - жидкость, поэтому позади желчного пузыря наблюдается эффект дистального псевдоусиления сигнала).
Рядом с желчным пузырем располагается двенадцатиперстная кишка, которая может деформировать желчный пузырь, вызывая вдавление по его заднему контуру. Подобную деформацию не следует расценивать как перегиб желчного пузыря.
Далее выполняется поперечное сканирование желчного пузыря.
Датчик нужно развернуть на 90 градусов от его предыдущего положения (как правило, при этом датчик располагается параллельно реберной дуге).
При поперечном сканировании желчный пузырь имеет круглую или слегка овальную форму. Нужно выполнить сканирование всех отделов желчного пузыря от дна до его шейки качающими или скользящими движениями датчика.
ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ ВОРОТ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
В первую очередь описывается форма желчного пузыря. В норме - "обычная". При развернутой записи пишется фраза: "Желчный пузырь имеет обычную форму". В случае наличия перегибов, указывается локализация перегиба - в области шейки, тела или дна желчного пузыря. Например: «Желчный пузырь с перегибом в области тела" или "желчный пузырь с перегибом в средней трети". При наличии более одного перегиба, пишется фраза "перегибы желчного пузыря в области ... и ..." Иногда возможна запись: "S-образный перегиб желчного пузыря". В заключении при всех этих вариантах указывается "перегиб желчного пузыря" не указывая его локализации. В ряде случаев форма может быть резко измененной, особенно при хроническом холецистите с развивающимся сморщиванием пузыря. Тогда делается запись "желчный пузырь деформирован" без указания точного типа деформации.
Далее указываются размеры желчного пузыря. Как правило, это два размера - длина и ширина, поскольку третий размер - толщина, чаще всего, равен ширине и нужен только в тех случаях, когда необходимо рассчитать объем желчного пузыря.
Следующим этапом описываются стенки желчного пузыря. Толщина стенок указывается в миллиметрах. Если толщина стенок в пределах нормы, то можно ограничиться записью "стенки не утолщены". Если толщина больше нормы, то пишется "стенки утолщены до ... мм." В норме стенки желчного пузыря не уплотнены. При наличии уплотнения делается запись "стенки уплотнены". При остром воспалении стенка становится трехслойной, и тогда делается соответствующая запись в протоколе, например: "стенки желчного пузыря утолщены до ... мм, слоистые". Затем описывается состояние полости желчного пузыря. В норме, если пузырь не сокращен, то полость его отчетливо видна, так как заполнена жидкой желчью. В протоколе делается запись: "Полость желчного пузыря заполнена желчью". Если помимо желчи есть что-то еще, то наличие желчи не указывается, а описываются только патологические изменения - камни, полипы, сгустки замазкобразной желчи, эхогенный осадок. При выявлении камней следует в первую очередь указать их количество - до 4-5 - можно указать точно; если больше - пишется "несколько" или "множественные", иногда возможна запись такого типа: "желчный пузырь полностью заполнен камнями". Далее следует описать размер камней. Если камни приблизительно одинакового размера, то измерять их все необязательно – необходимо получить изображение, на котором отчетливо виден камень или несколько камней, измерить один из них и выполнить фотоотпечаток. Если камни разного размера, то следует обозначить измерения двух-трех камней, а в протоколе делается запись такого типа: "в полости желчного пузыря - камни размерами от ... мм. до ... мм." Если в полости пузыря только один крупный камень а остальные значительно мельче, то делается запись: "в полости пузыря определяется конкремент размерами ... мм и несколько мелких конкрементов размерами до ... мм." Если камень локализуется в шейке желчного пузыря и не смещается при перемене положения тела пациента, то это указывается в протоколе: " в шейке пузыря локализуется конкремент ... мм, не смещающийся при перемене положения тела пациента" - это может быть признаком вклинения камня в шейку пузыря, что важно знать для лечащего врача.
В ряде случаев желчный пузырь полностью заполнен камнями и жидкой желчи в его просвете не видно. При этом он выглядит как массивная акустическая тень с гиперэхогенным контуром по переднему ее краю. Этот гиперэхогенный контур обусловлен отражением ультразвука от переднего края конгломерата камней. Нужно измерить ширину акустической тени и в протоколе сделать запись: "В проекции желчного пузыря определяется гиперэхогенная структура протяженностью ... мм., с массивной дистальной акустической тенью - желчный пузырь полностью заполненный камнями." В заключение при этом выносится запись: "Хронический калькулезный холецистит, желчный пузырь полностью заполнен конкрементами" а если при этом пузырь имеет небольшие размеры, то добавляется запись "... с признаками сморщивания желчного пузыря".
Если на стенках желчного пузыря выявлен полип или несколько полипов, то нужно сделать изображение, где он был бы виден отчетливо, сделать измерения, фотоотпечаток. В протоколе следует указать количество полипов (по аналогии с камнями - до 4-5 - точное количество, больше - пишется "несколько" или множественные"), их размеры и расположение - на передней или задней стенке, в области дна желчного пузыря и т.д. В заключение выносится фраза "Полип желчного пузыря" или "полипы желчного пузыря". При наличии множественных полипов возможна запись "полипоз желчного пузыря". Указываются контуры полипов - гладкие или неровные.
В случае, если полип или полипы желчного пузыря выявлены впервые, в заключении желательно сделать запись: "рекомендуется контрольное ультразвуковое исследование через 3 месяца". Если конкременты в желчном пузыре имеют рыхлую структуру и не создают отчетливой акустической тени, то они очень похожи на полипы и для дифференциальной диагностики следует обследовать пациента в различном его положении - лежа на спине и на боку. Смещаемость конкрементов обязательно надо указать в протоколе, например: "в желчном пузыре определяется несколько конкрементов до 5 мм размером, без отчетливой акустической тени, смещающиеся при перемене положения тела пациента". Подобная запись будет обосновывать заключение о наличии камней, а не полипов в желчном пузыре, поскольку на фотоотпечатке они будут выглядеть одинаково.
Следующим этапом делается описание области ворот печени. Производится измерение воротной вены и общего желчного протока. Результаты измерений заносятся в протокол. Если диаметр воротной вены превышает 12-13 мм, то в заключение выносится фраза: "Расширение воротной вены". Следует обратить внимание на конфигурацию воротной вены. Если она извита, это отражается в протоколе фразой "воротная вена извита" а в заключение будет вынесена фраза "ультразвуковые признаки портальной гипертензии" (если есть и другие признаки, указывающие на наличие портальной гипертензии). Следует помнить, что ворота печени - одна из возможных локализаций лимфатических узлов. Если узлы выявлены, то их следует измерить, выполнить фотоотпечаток а в протоколе делается запись: "Вдоль воротной вены определяются увеличенные до ... мм лимфатические узлы". Если узлов немного - 2-3, то можно указать точное их количество, а если больше, то пишется "несколько" или "множественные". В заключение при этом выносится фраза: "увеличение абдоминальных лимфатических узлов".
Если диаметр холедоха превышает 6 мм, то в заключение выносится фраза: "Расширение общего желчного протока". Если в просвете холедоха определяется газ, то в протоколе пишется "общий желчный проток содержит газ" а в заключение выносится слово: "аэробилия". При наличии конкрементов в общем желчном протоке, в протоколе делается запись: "в общем желчном протоке выявлены конкременты (конкремент) размерами ... мм." а в заключение выносится слово: "холедохолитиаз". Если выявлено расширение общего желчного протока, а явных признаков причин окклюзии желчных путей не получено, то в заключение желательно написать следующее: "Расширение желчных протоков. Для уточнения диагноза рекомендуется МР-холангиография".
ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ