Часть 1 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvB7QFdtXgR-Grzz
Часть 2 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvD8muS_8i8hxZqx
Часть 3 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvEBGXtWcUk-ZdIr
Начинаю выкладывать мою методичку по исследованию органов брюшной полости. Официально материал был опубликован в 2012 году, и тираж уже полностью распродан. Планирую в дальнейшем переработать и значительно дополнить этот материал и, может быть, издать заново. Данный материал пока выкладываю "как есть", с незначительными правками.
Методика ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Техника проведения исследования, написание протокола и заключения. Учебное пособие для клинических ординаторов, интернов и начинающих врачей ультразвуковой диагностики /сост.: Я.П.Зорин, М.Г.Бойцова; под ред Н.А.Карловой. -СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2012. -36 с. УДК 616.36-073.432.19
При ультразвуковом исследовании почек вначале определяется их расположение и размеры, затем анализируется паренхима и срединный эхокомплекс.
Исследование правой почки обычно начинается в положении пациента лёжа на спине. Положение датчика и продольное сканирование обычно начинается так же как и сканирование правой доли печени для определения толщины правой доли. Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох, на экране появляется изображение печени и правой почки. Небольшими поворотами датчика нужно добиться получения на экране максимальных размеров почки. Данное сканирование успешно не у всех пациентов. Часто нижний полюс почки при этом перекрывается кишечником. Более информативно исследование правой почки в положении пациента на левом боку. Датчик устанавливается по среднеаксилярной линии, косо, параллельно большой поясничной мышце, являющейся ложем для почки. Ориентиры для стартового положения почки следующие: нужно мысленно провести на теле пациента среднеаксиллярную линию, и вторую линию - идущую косо от нижнего угла лопатки к симфизу. Датчик устанавливается в точке пересечения этих линий, продольно косой линии (идущей от угла лопатки к симфизу). Далее пациента нужно попросить сделать глубокий вдох, и на экране появляется край правой доли печени и правая почка в продольном ее изображении. Небольшими поворотами датчика относительно его продольной оси нужно добиться изображения, на котором изображение почки имело бы максимальные размеры.
Обратите внимание, что при опущении почки (нефроптозе или дистопии) она опускается не по среднеподмышечной линии, а по косой линии от угла лопатки к симфизу - то есть, ваш датчик будет смещаться по телу пациента вниз и кпереди.
На этом изображении нужно измерить максимальную длину и ширину почки, а также соотношение суммарной толщины паренхимы почки и толщины срединного эхокомплекса.
Измерение длины почки (показано красной стрелкой) и ширины почки (показано синей стрелкой)
Измерение суммарной толщины паренхимы почки (показано синими стрелками) и толщины срединного эхокомплекса (показано красной стрелкой)
Длина почки составляет в норме до 120 мм., у крупных пациентов может доходить до 130 мм., ширина почки - до 65 мм., у крупных пациентов до 70 мм. Соотношение суммарной толщины паренхимы и срединного эхокомплекса - 2х1. Далее производится поперечное сканирование правой почки - датчик нужно развернуть на 90 градусов от его предыдущего положения; на экране получается поперечное изображение почки, которое на уровне ворот напоминает толстостенную букву "С", а выше и ниже уровня ворот - форму кольца. При сканировании на уровне ворот могут быть видны почечные сосуды - артерия и вена (чтобы их отличить, надо применить допплеровское исследование или "проследить" датчиком их направление - к аорте или к нижней полой вене). На этом изображении дополнительно измеряется толщина почки, которая в норме составляет - до 45 мм., у крупных пациентов - до 50 мм.
Сканирование левой почки производится в положении пациента на правом боку. Ориентиры для установки датчика в стандартное "стартовое" положение те же, что и для правой почки - среднеаксиллярная линия и условная косая линия от угла лопатки к симфизу. Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох, на экране появляется продольное изображение левой почки. Небольшими поворотами датчика относительно его продольной оси нужно добиться изображения, на котором изображение почки имело бы максимальные размеры. Левая почка имеет овальную или бобовидную форму; на уровне ворот почки ее паренхима не прослеживается. Следует учитывать, что визуализация левой почки может представлять несколько большую сложность в сравнении с правой, ввиду ее более высокого расположения (могут мешать акустические тени от ребер) и близкого расположения селезеночного изгиба толстой кишки, содержащего газ.
На этом изображении нужно измерить максимальную длину и ширину левой почки. Нормативы размеров - те же что и для правой.
Поперечное сканирование производится в том же положении пациента, датчик нужно развернуть на 90 градусов от его предыдущего положения; пациента нужно попросить сделать глубокий вдох, на экране появляется поперечное изображение левой почки.
Характеристики этого изображения те же что и для правой почки.
В ряде случаев проводится дополнительное сканирование почек со стороны спины. Пациента нужно перевернуть на живот; положение датчика по лопаточной линии продольно. На экране получается продольное изображение почек. Следует учитывать, что у взрослых пациентов ввиду большой глубины заднего реберно-диафрагмального синуса, легочная ткань может затруднять доступ к почкам со стороны поясницы, а также, будут мешать акустические тени от нижних ребер.
Для выявления нефроптоза и оценки его выраженности следует производить сканирование почек в вертикальном положении пациента.
Нужно сравнить положение почки в горизонтальном и вертикальном положении - при перемене положения тела почка в норме должна смещаться не более чем на 4-5 см.
Более чем в половине случаев левая почка имеет утолщение паренхимы в средней ее трети - так называемая "горбатая" почка. Данная деформация не является патологией, однако следует внимательно изучать паренхиму для дифференциальной диагностики с объемным образованием.
ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК
Если почка не визуализируется вообще, то не нужно сразу делать вывод об ее отсутствии - возможна аномалия расположения. В протоколе следует указать: "почка не визуализируется" а в заключении - "Для уточнения состояния почки рекомендуется КТ для исключения аплазии или дистопии".
Если почка видна, то вначале следует сделать измерение размеров почки. В большинстве случаев, достаточно указать два размера - длина и ширина, потому что третий размер - толщина, нужен для оценки объема почки, что требуется не всегда. При записи протокола в свободной форме иногда допустима запись: "почки имеют обычные размеры". Если почка больше нормальных размеров, а явных причин для увеличения размера не выявлено (таких как опухоли, кисты, удвоение, другие аномалии развития), то в протоколе указываются размеры, а в заключение выносится фраза: "увеличение размеров почки" и сразу же следует указать необходимость дополнительного обследования, поскольку УЗИ в данном случае может не показать патологию, ставшую причиной увеличения размеров почки. Если почка меньше нормальных размеров более чем в 1.5 раза, но паренхима не изменена, то это возможно вследствие гипоплазии. В протоколе следует указать размеры почки, а в заключение выносится фраза: "уменьшение размеров почки, наиболее вероятно вследствие гипоплазии".
Описание положения почки. Если почка обычно расположена, то делается запись в протоколе: "почка обычно расположена" а в заключение ничего не выносится. При наличии опущения, определяется, на сколько сантиметров опущена почка (в вертикальном положении пациента!) и отражается в протоколе: "почка опущена на ... см." При этом также, дополнительно отметить, что исследование было проведено при вертикальном положении пациента. В заключение выносится слово: "Нефроптоз". Возможно также, следующее: при вертикальном положении пациента пальпаторно определяется гребень подвздошной кости и сопоставляется с положением датчика при лоцировании нижнего полюса почки. Тогда возможны следующие записи в протоколе: "почка опущена до гребня подвздошной кости" или "почка опущена ниже гребня подвздошной кости на... см".
Следующим этапом делается описание паренхимы почки. Если эхогенность паренхимы не изменена, то в протоколе пишется следующее: "Эхогенность паренхимы почки не изменена" или "... обычная". Если эхогенность повышена, то пишется "эхогенность паренхимы почки диффузно повышена"; аналогично делается запись про пониженную эхогенность. В заключение при этом выносится фраза: "Диффузные изменения паренхимы почки".
В ткани почки могут определяться очаговые образования, кисты, петрификаты и уплотнения.
При выявлении очагового образования, необходимо остановить изображение, измерить очаг и сделать фотоотпечаток (желательно так, чтобы был виден не только сам очаг, но и остальные структуры почки, чтобы локализация очага была очевидна). Необходимо указать расположение очага - в верхней трети почки, в средней трети или в нижней трети, делается также указание, в каком полюсе почки располагается очаг - в верхнем или нижнем. Указывается, по какой поверхности почки располагается очаг - по передней или задней, по медиальному краю или латеральному. К примеру, делается запись в протоколе: "В верхней трети правой почки по медиальной поверхности располагается очаговое образование 12х18 мм". Далее нужно описать его по всем правилам описания очагов. Например: "В верхней трети правой почки располагается гиперэхогенное очаговое образование 12х18 мм., с четкими ровными контурами, однородной структуры". Если структура неоднородная, то следует описать, в чём конкретно выражается её неоднородность - наличие участков повышенной эхогенности, петрификатов, полостей распада. В заключение обычно выносится фраза: "Очаговое образование почки", и лишь в случаях, когда очень высока вероятность точной диагностики - например, при ангиомиолипоме, возможно вынесение конкретного диагноза, например: "очаговое образование правой почки, наиболее вероятно ангиомиолипома". Если опухоль почки выявлена впервые, в заключении следует рекомендовать компьютерную томографию для дифференциальной диагностики.
При выявлении кист следует аналогичным образом измерить, зафиксировать на фотоотпечатке и описать форму, размеры и расположение кисты, и описать ее содержимое. Содержимое кисты - всегда жидкость, но она может быть однородной или неоднородной. Соответственно это отражается в протоколе. Например: "В верхнем полюсе правой почки определяется круглая киста размером 30 мм., с однородным анэхогенным содержимым". В заключение при этом выносится диагноз: "Киста правой почки" уже без указания локализации - локализация указана в протоколе. Если кист несколько, то описывать каждую по отдельности не нужно - нужно указать преимущественную локализацию - например, "в верхней половине почки" или "во всех отделах почки" и размер - от минимального до максимального. Например: "Во всех отделах правой почки определяются множественные кисты размерами от 5 до 30 мм с однородным жидкостным содержимым".
Почечные пирамидки видны у большинства пациентов и описываются в протоколе только в тех случаях, если они явно изменены - при их значительном уплотнении (тубулярный нефрокальциноз, губчатая почка), или при воспалительных процессах и токсической почке - так называемый симптом "выделяющихся пирамидок".
Описание полостной системы почки - это в первую очередь описание срединного эхокомплекса. Если на его фоне не определяется никаких полостных образований, то делается вывод о том, что полостная система не расширена. Нормальные, не расширенные чашечки и лоханка, как правило, не видны, но могут иногда определяться, чашечки - как полостные включения размерами не более 10 мм, а лоханка - как узкая щелевидная анэхогенная зона. Наряду с этим могут определяться просветы внутрипочечных сосудов в виде анэхогенных узких полосок. Если расширения полостной системы не выявлено, то в протоколе пишется фраза: "полостная система почки не расширена" а в заключении никаких специальных выводов об этом не делается (либо, если патологии почек вообще не выявлено, то пишется "патологических изменений почек не выявлено"). Если определяется расширение чашечек - то есть их размер больше 10 мм, то следует их измерить, зафиксировать на фотоотпечатке, в протоколе сделать запись, например: "определяется расширение чашечек правой почки до 12-14 мм" а в заключение при этом выносится слово "Гидрокаликоз". Если расширена лоханка, то ее так же следует измерить, зафиксировать на фотоотпечатке, в протоколе сделать запись, например: "определяется расширение почечной лоханки до ... мм." а в заключение выносится слово "пиелоэктазия". Если расширены и чашечки и лоханка, то они описываются в протоколе как указано выше, а в заключение можно вынести фразу: "расширение полостной системы правой почки". Если расширение значительное и сопровождается изменениями почечной паренхимы (истончение, уплотнение) то в заключение выносится диагноз "Гидронефроз" а если даже при значительном расширении паренхима сохраняет свою нормальную толщину, то пишется "гидронефротическая трансформация почки". Если наряду с расширением полостной системы почки виден расширенный верхний отдел мочеточника (а на всём протяжении его крайне редко удаётся проследить), то его следует измерить, зафиксировать на фотоотпечатке и указать в протоколе: "определяется расширение верхнего отдела мочеточника до ... мм." Так как данный признак всегда встречается вместе с расширением лоханки и чашечек, то в заключении остается та же фраза - "расширение полостной системы почки".
Следует учитывать, что так называемые парапельвикальные кисты при ультразвуковом исследовании видны в срединном эхокомплексе и очень похожи на расширенные чашечки. Дифференциальный диагноз облегчается тем, что изолированное расширение чашечек встречается не так часто - чаще вместе с лоханкой, и в этом случае делается описание следующим образом: "в срединном эхокомплексе почки определяются кистозные включения до ... мм - наиболее вероятно парапельвикальные кисты" а в заключении следует написать так: "Парапельвикальные кисты почки; для дифференциального диагноза с расширением полостной системы почки рекомендуется КТ с контрастированием".
Описание выявленных конкрементов.
Отличие конкремента от петрификата в паренхиме состоит в том, что конкремент будет лоцироваться в срединном эхокомплексе. Конкременты меньше 3-4 мм., как правило, не имеют акустической тени. Меньше 3 мм. - называются "микролиты". Некоторые специалисты также описывают "соли" или "кристаллы" - очень мелкие включения, но достоверность их выявления в настоящее время поддерживается не всеми врачами. Поэтому лучше ограничиться двумя категориями - конкременты и микролиты.
При описании конкремента дается характеристика его размеров и расположения. Определить точную форму камня, как правило, невозможно, поэтому форма в протоколе не описывается. Размер камня указывается максимальный, и как правило - один, так как дистальный от датчика край камня скрыт акустической тенью и определить второй размер часто затруднительно.
Описание локализации: в протоколе указывают, в зависимости от расположения камня в срединном эхокомплексе (в верхней трети, в средней или нижней трети), его расположение: в верхней группе чаш, в средней группе или в нижней группе чаш. Также, если камень располагается в проекции ворот почки - по медиальному ее краю, то описывают такое расположение как "в проекции почечной лоханки". Если виден расширенный верхний отдел мочеточника, то в нём может быть виден камень, что следует отразить в протоколе.
Пример: "В правой почке в проекции верхней группы чаш лоцируется конкремент размером до 10 мм, дополнительно в средней и нижней группах чаш выявляются несколько микролитов до 2-2,5 мм." В заключение при этом выносится "Конкремент правой почки, микролиты правой почки".