Часть 1 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvB7QFdtXgR-Grzz
Часть 2 опубликована по адресу: https://dzen.ru/a/ZvD8muS_8i8hxZqx
Начинаю выкладывать мою методичку по исследованию органов брюшной полости. Официально материал был опубликован в 2012 году, и тираж уже полностью распродан. Планирую в дальнейшем переработать и значительно дополнить этот материал и, может быть, издать заново. Данный материал пока выкладываю "как есть", с незначительными правками.
Методика ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Техника проведения исследования, написание протокола и заключения. Учебное пособие для клинических ординаторов, интернов и начинающих врачей ультразвуковой диагностики /сост.: Я.П.Зорин, М.Г.Бойцова; под ред Н.А.Карловой. -СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2012. -36 с. УДК 616.36-073.432.19
Следующий этап ультразвукового исследования органов брюшной полости - исследование поджелудочной железы.
Поджелудочная железа - один из наиболее сложных органов для ультразвуковой визуализации, потому что железа не имеет плотной капсулы и по эхогенности может мало отличаться от окружающих тканей, особенно при диффузных изменениях её паренхимы. Кроме того, кпереди от поджелудочной железы лежит желудок и, часто, поперечный отдел ободочной кишки, перекрывающие изображение железы артефактами от своего содержимого.
Ориентирами для лоцирования поджелудочной железы являются сосуды, среди которых основной ориентир - селезеночная вена, кпереди от которой располагается поджелудочная железа.
Для лоцирования поджелудочной железы датчик ставится под мечевидным отростком поперечно, либо с небольшим поворотом - правый край датчика чуть выше левого (так как хвост поджелудочной железы, как правило, располагается несколько выше чем её головка и тянется к воротам селезенки). Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох. На экране лоцируется поперечное изображение позвоночника в виде массивной акустической тени, кпереди от него располагается поперечное сечение аорты и нижней полой вены, кпереди от аорты располагается поперечное изображение верхней брыжеечной артерии, а кпереди от нее - изображение селезеночной вены. Кпереди от селезеночной вены располагается поджелудочная железа.
В задней части головки поджелудочной железы может быть виден поперечный срез просвета дистального отдела холедоха (диаметр не более 6 мм) а в передней ее части иногда виден просвет левой гастродуоденальной артерии. На этом изображении производится измерение размеров поджелудочной железы. Правила проведения измерений показаны на схеме.
Следует учитывать, что разные авторы предлагают разные варианты проведения измерений головки поджелудочной железы, но оба этих измерения чаще всего одинаковы.
1, 1А - измерение головки
2 - измерение тела
3 - измерение хвоста
Размер головки составляет 11-30 мм., размер тела - 4-21 мм., размер хвоста - 7-28 мм., иногда размер хвоста может быть до 35 мм. Вариабельность размеров обусловлена наличием различных форм поджелудочной железы, при которых соотношение размеров будет различным
1 - форма "колбасы" - при которой все размеры поджелудочной железы примерно одинаковы.
2 - Форма "гантели", при которой размеры головки и хвоста значительно больше чем размер тела железы.
3 - Форма "головастика" - при котором размер головки максимальный, а размер хвоста минимальный.
Гораздо реже выявляется форма "обратного головастика" при которой размер хвоста преобладает, а головка имеет небольшие размеры.
В ткани поджелудочной железы иногда можно выявить Вирсунгов проток в виде продольно идущей линии вдоль тела и хвоста поджелудочной железы; иногда он определяется в виде тонкой трубочки, ширина которой не должна превышать 3 мм.
После визуализации и измерения поджелудочной железы, небольшими колебательными движениями датчика нужно пройти через все ее отделы для изучения паренхимы. Кпереди от поджелудочной железы располагается левая доля печени. В норме эхогенность поджелудочной железы должна быть равна эхогенности ткани печени. После 30 лет эхогенность медленно повышается, что расценивается как возрастные изменения. У детей и подростков железа гипоэхогенная - слегка темнее чем печень. Структура железы в норме однородная мелкозернистая. Как правило, сканирования железы в поперечной плоскости тела (при котором получается продольное изображение железы) достаточно, но при выявлении патологических образований или иной патологии, дополнительно проводится продольное сканирование, при котором датчик ставится продольно относительно тела пациента (поджелудочная железа при этом видна в поперечных срезах).
Иногда поджелудочная железа перекрывается желудком или кишкой, содержащей газ. В этих случаях следует применить сканирование в положении пациента сидя, слегка откинувшись назад с упором на руки (не на локти!).
Положение датчика такое же. Кишечник при таком положении пациента смещается вниз, облегчая доступ к поджелудочной железе.
ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
В первую очередь, указываются три основных размера поджелудочной железы - головка, тело, хвост.
Если поджелудочная железа видна неотчетливо, перекрыта кишечными газами или желудком, это необходимо отметить в протоколе. Обычно в таких случаях протокол начинается словами: "исследование затруднено из-за метеоризма". Если визуализировать поджелудочную железу не удается полностью, то в протоколе делается запись: "поджелудочная железа визуализируется фрагментарно, перекрыта кишечником" (или "перекрыта заполненным желудком") и в этих случаях все её размеры не указываются в протоколе, а только те, которые удалось измерить. В редких случаях, при выраженном метеоризме лоцировать поджелудочную железу не удаётся. В протоколе при этом делается запись: «Поджелудочная железа не лоцируется, полностью перекрыта кишечными газами» и пишется рекомендация повторить исследование с предварительной подготовкой, направленной на снижение газообразования.
Следующим этапом описываются контуры поджелудочной железы. В норме они должны быть четкие и ровные. В протоколе делается следующая запись: "контуры поджелудочной железы четкие и ровные". Если контуры железы неровные или нечеткие, то это описывается, с указанием протяженности измененных контуров, поскольку на каком-то протяжении контуры могут быть нормальными а где-то - изменены. Например: "В области тела и хвоста поджелудочной железы контуры четкие и ровные, а в области головки контур нечеткий".
Эхогенность ткани поджелудочной железы в норме описывается как "неизменённая", но следует учитывать, что с возрастом происходит постепенное уплотнение железы, и та эхогенность, которую мы наблюдаем в норме в пожилом возрасте, будет считаться патологической у более молодых пациентов. Нормальная эхогенность описывается в протоколе фразой: "Эхогенность ткани поджелудочной железы не изменена". Если эхогенность повышена или понижена во всех отделах железы, то в протоколе делается запись: "эхогенность железы повышена диффузно" (или "умеренно диффузно" - в зависимости от степени повышения эхогенности. Отчетливых критериев для определения степени повышения эхогенности нет - определяется врачом на основании его опыта и особенностей изображения на данном конкретном ультразвуковом аппарате). При изменении эхогенности в заключение выносится фраза: "Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы"
Структура ткани поджелудочной железы в норме однородная мелкозернистая. В протоколе при этом пишется соответственно: "структура поджелудочной железы однородная мелкозернистая". В случае выявления каких-либо неоднородностей, распространяющихся по всему объему железы, делается соответствующая запись в протоколе: "структура железы диффузно неоднородная" и далее даётся расшифровка, в чём выражается неоднородность. Например: "Структура ткани поджелудочной железы диффузно неоднородная, с участками повышенной эхогенности и участками кальциноза". При любых диффузных изменениях структуры железы в заключение выносится фраза: "Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы". Описание очаговых изменений и кист делается по тем же правилам, что и для печени. При выявлении любых очаговых образований в поджелудочной железе следует сделать в заключении запись с рекомендацией выполнения компьютерной томографии для дифференциальной диагностики и определения степени поражения окружающих тканей и структур.
При нормальных условиях панкреатический проток не виден вообще, или, при его выявлении, ширина протока не превышает 3 мм. Если проток расширен, необходимо измерить его и указать в протоколе: "панкреатический проток расширен до ... мм". В ряде случаев в просвете протока могут выявляться камни, что тоже необходимо отразить на фотоотпечатке и в протоколе. К примеру, следующим образом: "панкреатический проток расширен до 10 мм, в просвете его определяется несколько конкрементов размерами до 7 мм". Рядом с поджелудочной железой располагаются крупные сосуды и сопровождающие их лимфатические узлы, в которых могут быть выявлены изменения. Если патологических изменений сосудов не выявлено, то в протоколе они не отмечаются. Если выявлены изменения "возрастного" характера (признаки атеросклероза) а в направлении на исследование не акцентировалось внимание на исследовании сосудов, то выявленные изменения в протоколе не описываются и в заключение не выносятся. Лимфатические узлы описываются только при их увеличении. В этом случае следует выполнить измерения лимфатических узлов, сделать фотоотпечаток, в протоколе сделать запись "определяются увеличенные лимфатические узлы до ... мм располагающиеся рядом с (указать, рядом с какими сосудами)", а в заключение выносится фраза: "увеличение абдоминальных лимфатических узлов" и рекомендации по дальнейшему дообследованию (как правило - КТ брюшной полости).
ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ