Начинаю выкладывать мою методичку по исследованию органов брюшной полости. Официально материал был опубликован в 2012 году, и тираж уже полностью распродан. Планирую в дальнейшем переработать и значительно дополнить этот материал и, может быть, издать заново. Данный материал выкладываю "как есть", с незначительными правками.
Методика ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Техника проведения исследования, написание протокола и заключения. Учебное пособие для клинических ординаторов, интернов и начинающих врачей ультразвуковой диагностики /сост.: Я.П.Зорин, М.Г.Бойцова; под ред Н.А.Карловой. -СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2012. -36 с. УДК 616.36-073.432.19
Введение.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является наиболее частой диагностической процедурой, выполняемой врачом ультразвуковой диагностики. Данное учебное пособие имеет своей целью помочь начинающим специалистам решить вопросы тактики проведения исследования брюшной полости и создания заключения по результатам исследования. В стандартную методику ультразвукового исследования органов брюшной полости входит исследование печени, желчных путей, поджелудочной железы, почек и селезенки. Дополнительно изучается брюшной отдел аорты и другие крупные внутрибрюшные сосуды, надпочечники и абдоминальные лимфатические узлы.
При исследовании каждого органа врачом решается последовательный ряд задач – вначале оценка расположения, размеров и расположения органа, затем оценка его внутренней структуры, оценка окружающих органов и тканей.
В протоколе дается описание как нормального состояния органов, так и всех выявленных патологических изменений. В заключение выносятся окончательные выводы и, в ряде случаев, рекомендации по дальнейшему проведению исследования и возможным направлениям дифференциальной диагностики.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости может производиться в любой, произвольной последовательности, но в протоколе исследования должен соблюдаться определенный порядок. Как правило, описание исследования органов брюшной полости производится в следующей последовательности: печень, желчные пути, поджелудочная железа, почки, селезенка. При необходимости протокол расширяется, и добавляются описания изменений в сосудах брюшной полости, лимфатических узлах и описываются прочие патологические изменения, выявленные врачом. При описании состояния каждого органа, рационально придерживаться следующей схемы: вначале указывается расположение органа, дается характеристика формы и размеров, описывается эхогенность ткани и внутренняя структура органа. Далее добавляется описание дополнительных изменений (очагов, полостей, камней) и при необходимости, описывается состояние окружающих тканей.
Начало проведения исследования. Предварительные данные
Перед началом исследования полезно нанести небольшое количество ультразвукового геля на эпигастральную область и сразу попытаться визуализировать поджелудочную железу. Даже если пациент утверждает, что он не ел до исследования, желудок может быть наполненным вследствие различных причин - нарушение эвакуации из желудка (стеноз привратника, атония желудка и др.), либо имел место очень поздний и обильный ужин, либо пациент попросту говорит неправду. Далее датчик нужно сместить в область правого подреберья, чтобы увидеть заполненный желчью желчный пузырь. Если пузырь сокращен - пациент недавно ел и исследование лучше перенести. Исключением из этого правила, может быть сморщенный желчный пузырь Аналогично заполненному желудку, проблемы при выполнении исследования может создать толстая кишка, содержащая большое количество газа и содержимого. В этом случае, опять же, есть смысл перенести проведение исследования на другое время, указав в истории болезни на необходимость подготовки (диета, препараты снижающие газообразование). Но всё же, несмотря на наличие этих осложняющих факторов, исследование может быть произведено, но в протоколе необходимо указать, что исследование было связано с определенными трудностями. Например, приводится такая фраза: "исследование затруднено из-за выраженного метеоризма". В какой-то мере, это может снять с врача УЗД ответственность за возможные ошибки при проведении исследования, так как некоторые органы будут плохо видны вследствие объективных причин. Также, необходимо сразу указывать на наличие асцита, из-за которого органы тоже будут визуализироваться не всегда отчетливо. В этом случае рекомендуется следующая формулировка: "Исследование затруднено из-за асцита и плавающих петель кишечника, перекрывающих изображение органов".
Протокол ультразвукового исследования может оформляться в электрон-ном виде в МИС (медицинской информационной системе), на фирменном стандартизованном бланке или быть написанным в произвольной форме. Он подразделяется на две основные части - собственно протокол и заключение (выводы и диагноз).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Обследование брюшной полости, как правило, начинается с изучения печени. Печень располагается в правом подреберье и практически полностью прикрыта ребрами, а снизу вплотную к печени прилегает печеночный изгиб толстой кишки, который часто содержит скопления воздуха, затрудняющие проведение исследования. Поэтому для лучшей визуализации печени необходимо просить пациента делать глубокий вдох – при этом печень опускается, и становится более доступной для исследования. Важным является техника выполнения вдоха - при "грудном" типе дыхания опускания печени на вдохе практически не происходит, и в таком случае, нужно попросить пациента "вдохнуть животом, выпятить живот вперед".
Положение пациента - на спине. Положение датчика: по среднеключичной линии, продольно оси тела.
Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох и задержать дыхание. На экране появляется изображение правой доли печени и правой почки. На этом изображении измеряется толщина правой доли печени.
Измерение производится от края диафрагмы, где контур печени начинает изгибаться кпереди (на экране – кверху) до переднего края печени. В норме этот размер составляет до 125 мм (у крупных пациентов – до 135 мм).
Затем, положение пациента остается прежним, положение датчика - вдоль края реберной дуги по среднеключичной линии с небольшим наклоном внутрь (как бы «заглядывая» датчиком под рёберную дугу). Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох и задержать дыхание. На экране появляется изображение правой доли печени и диафрагмы. Изменяя наклон датчика, нужно добиться получения такого изображения, на котором расстояние от переднего края печени до диафрагмы было бы максимальным, и это расстояние нужно измерить.
Это – косой вертикальный размер правой доли печени. В норме он составляет до 150 мм (у крупных пациентов до 160 мм). Следует учитывать, что при максимальном вдохе печень у человека опускается, и датчик тоже следует сместить вниз на край печени, иначе измеряемый размер окажется укороченным.
Далее переходим к измерению левой доли печени. Датчик располагается по средней линии тела продольно под мечевидным отростком.
Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох; на экране появляется поперечное изображение левой доли печени в виде неправильного треугольника или неправильного четырехугольника. Следует отметить значительную вариабельность формы изображения левой доли печени в поперечном сечении. Этот материал я буду потом демонстрировать отдельно.
На этом изображении измеряется толщина левой доли печени (на схеме - красная стрелка) и кранио-каудальный размер левой доли печени (на схеме - синяя стрелка).
За левой долей печени мы часто видим интимно прилегающую к ней хвостатую долю. Среди врачей ультразвуковой диагностики (включая преподавателей) пока нет единого мнения, следует ли включать в измерение толщины левой доли еще и хвостатую. В данном пособии я показываю измерение без учета хвостатой доли.
Измерения левой доли печени
Толщина левой доли печени составляет до 60 мм., кранио-каудальный размер левой доли печени - до 100 мм., но в связи с вариабельностью формы левой доли возможны значительные колебания этих размеров.
Следующая задача – изучение структуры паренхимы печени.
Печень - крупный орган, и для изучения всех ее отделов необходимы достаточно амплитудные движения ультразвукового луча и несколько последовательных сканов.
Положение датчика параллельно реберной дуге по среднеключичной линии, вертикально. Пациента нужно попросить сделать глубокий вдох и задержать дыхание, край правой доли появляется на экране. Далее необходимо наклонять датчик, чтобы ультразвуковой луч веерообразно прошел через все отделы печени вплоть до самых передних отделов (датчик при этом «ложится» почти горизонтально, как бы «заглядывая» под реберную дугу); траектория движения датчика показана на рисунке полукруглой стрелкой.
Для удобства, датчик при этой манипуляции надо держать захватом сверху, указательный и средний пальцы располагаются у его переднего края, поддавливая под рёберную дугу при наклонном и горизонтальном положении датчика При удерживании датчика сбоку или снизу эта манипуляция будет затруднена - своя же рука будет мешать наклонять датчик полностью.
После прохождения луча через все отделы печени, датчик медленно возвращается снова в вертикальное положение, и пациенту нужно позволить сделать одно-два дыхательных движения. Таким образом, ультразвуковой луч проходит веерообразно через все отделы правой доли печени. На схемах показано прохождение луча через правую долю печени при различном углу наклона датчика.
Далее датчик перемещается вдоль края реберной дуги влево на ширину рабочей части датчика и сканирование повторяется аналогичным образом (пациента нужно снова попросить сделать глубокий вдох и задержать дыхание). После выполнения скана снова нужно дать пациенту подышать. Далее датчик ставится под мечевидным отростком поперечно, пациента нужно попросить сделать небольшой вдох, и снова выполняется веерообразное движение ультразвуковым лучом, уже через левую долю печени. В крайнем положении наклона датчика позади левой доли печени должно быть видно сердце.
Таким образом, за три медленных «прохода» изучается паренхима печени. В случае выявления любых отклонений от нормы, проводится «свободное» сканирование, для более четкого выявления границ и структуры выявленных изменений в печени. При нормальных условиях паренхима печени средней эхогенности, однородная, мелкозернистая. В ряде случаев, при плохой визуализации (метеоризм, высокое расположение печени, ожирение, а также при грудном типе дыхания - (когда на вдохе печень смещается вверх, а не вниз) сканирование паренхимы печени приходится делать в положении пациента на левом боку, либо акцентировать внимание пациента, что вдох надо делать "животом", как бы "выталкивая" датчик.
ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ
Согласно классической методике, описание органов брюшной полости должно начинаться с печени. В первую очередь, производится измерение размеров. Если все измеренные размеры (во всяком случае, основные четыре) укладываются в границы нормы, то в протоколе пишется фраза: "Печень не увеличена", либо "размеры печени в пределах нормы". При записи в стандартизованном бланке может быть сделана раздельная оценка правой и левой долей: "правая доля не увеличена, левая доля не увеличена". Если из двух измерений, которые выполняются для каждой доли, одно измерение превышает границы нормы не более чем на 1 сантиметр, то этим можно пренебречь. Если увеличение больше чем на 1 сантиметр или если увеличены оба размера (например, косой вертикальный размер правой доли и толщина правой доли) то делается вывод об увеличении размеров. В протоколе при этом пишется следующее: "правая доля увеличена + ..." и далее указывается, на сколько сантиметров размер превышает верхнюю границу нормы. Указывать измеренные размеры печени очень желательно, но они могут быть непонятны для лечащего врача, в связи с тем, что нет четкого соотношения между ультразвуковыми размерами и размерами печени по Курлову, измеряемыми перкуторно. Таким образом, если, к примеру, косой вертикальный размер составит 170 см при норме до 150 то увеличение доли будет описано так: "правая доля увеличена +2 см." Следует отметить, что форма левой доли печени может быть различной, и в результате один из размеров будет больше нормы, а второй будет уменьшен. В такой ситуации следует приблизительно определить, пропорционально ли изменение обоих размеров и тогда делать вывод, имеется ли истинное увеличение размеров доли. Хвостатую и квадратную доли, как правило, отдельно не измеряют, так как изолированное увеличение этих долей встречается редко. Если увеличена только одна доля печени, то в заключение будет вынесена фраза: "Печень увеличена за счет (например) правой доли". Если увеличены обе доли, то, как правило, пишется: "Печень увеличена", или "Печень увеличена за счет обеих долей".
Следует учитывать, что вследствие различных причин (эмфизема, правосторонний гидроторакс и другие причины) печень может быть низко расположена, и тогда ее край будет располагаться значительно ниже реберной дуги. В этом случае лечащий врач может ошибочно сделать вывод об увеличении печени. В ультразвуковом протоколе, в этом случае, следует указать: "печень не увеличена, но низко расположена, нижний край правой доли располагается на ... сантиметров ниже края реберной дуги". Для определения этого показателя следует, двигая датчик вниз, найти край печени, а край реберной дуги определить визуально или пальпаторно. Реже встречаются ситуации, когда печень располагается выше обычного уровня. Это может быть при выраженном метеоризме, асците, релаксации правой половины купола диафрагмы или после операций на правом легком, особенно после правосторонней пульмонэктомии. В этих случаях, исследование печени обычным доступом из подреберья может быть затруднено или даже невозможно, и всё исследование будет проводиться через межреберные доступы. В этом случае, в протоколе следует указать: "Печень высоко расположена, осмотрена фрагментарно через межреберья".
После описания размеров и расположения печени дается характеристика её структуры. Нормальная структура описывается как "однородная мелкозернистая". В случае выявления изменений структуры возможны следующие записи: "Структура умеренно неоднородная" (в этом случае допускается отсутствие расшифровки, в чём именно заключается неоднородность), либо "неоднородная за счет наличия участков пониженной (повышенной) эхогенности с четкими (нечеткими) границами". При множественных очагах в печени возможна запись: "структура неоднородная за счет наличия множественных очаговых гиперэхогенных (гипоэхогенных, изоэхогенных) образований ". Если рисунок паренхимы выглядит грубым, то делается запись "структура крупнозернистая". В норме эхогенность печени описывается как "обычная"; при понижении эхогенности (это бывает нечасто) пишется: "ткань печени пониженной эхогенности", при повышении - "эхогенность повышена"; при наличии стеатоза нередко наблюдается повышение эхогенности печени с плохой визуализацией глубоких ее отделов из-за снижения звукопроводимости ткани - даже диафрагма может быть плохо видна. Тогда делается запись: "Эхогенность повышена диффузно, звукопроводимость ткани снижена" а в заключение выносится фраза: "Диффузные изменения печени по типу стеатоза", или " Диффузные изменения печени, признаки стеатоза". При наличии любых диффузных изменений печени в заключение выносится фраза :"Диффузные изменения печени". Как правило, врач УЗД не пишет в заключении диагноз "цирроз", так как это - комплексный клинико-лабораторно-лучевой диагноз. В крайнем случае, можно написать: "Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, признаки цирроза".
Очаговые изменения. Это опухоли и кисты, петрификаты и т.д. Если имеется одна киста, то делается запись: "В такой-то доле печени определяется анэхогенное образование, размерами ... на ... см., с четкими контурами и эффектом дистального псевдоусиления сигнала." Описываются стенки и содержимое кисты, к примеру: "стенки кисты четкие (нечеткие), ровные (неровные)", "стенки кисты тонкие...", "стенки кисты ... мм, плотные", "содержимое однородное жидкостное", "содержимое кисты неоднородное, с плотными включениями". Локализацию желательно указывать по сегментам, в крайнем случае, указать - в передних, задних, латеральных отделах доли, ближе к висцеральной поверхности, субкапсулярно. Если кисты единичные, то описывать нужно каждую, если больше, то пишется "несколько кист" или "множественные кисты" и размеры указываются так: "множественные кисты размерами от ... мм до ... мм". Если все кисты примерно одинакового размера, а одна заметно отличается – значительно крупнее, то можно записать так: "множественные кисты до ... мм, и единичная до .... мм", и указать ее конкретную локализацию.
В заключение выносится "киста печени", или "кисты печени". Если кисты обнаружены не только в печени, но и в других органах, то выносится заключение: "Поликистоз с поражением печени и... (и далее перечисляются другие органы, где выявлены кисты)".
При описании плотных очагов в печени правила сходные. Вначале нужно указать сам факт наличия очагов (очага), к примеру: "В левой доле печени определяется очаг...". Далее указываются размеры, контуры, структура, к примеру: "в левой доле печени по висцеральной её поверхности определяется гипоэхогенный очаг, размерами ...х... мм., с четкими неровными, бугристыми контурами, однородной (неоднородной) структуры". При наличии множественных очагов измерять их все не нужно, а в протоколе делается запись, что "очаги размерами от ... мм, до ... мм.". В заключение выносится запись: "Очаговое поражение печени". Если есть первичная опухоль любой локализации в другом органе (желудок, кишечник, почка, легкое и др.), то любой очаг в печени нужно считать подозрительным на метастаз, даже если он очень похож на гемангиому. Если очагов много - делается предположительный вывод о наличии метастазов. Внутрипеченочные сосуды редко подробно описываются в протоколе ультразвукового исследования - только если есть их явное расширение, или сдавление, например, очагами, или неровность их контуров. При явном уплотнении стенок сосудов, это указывается в протоколе: "стенки внутрипеченочных сосудов уплотнены" но из-за неспецифичности данного симптома в заключение это не выносится.
Внутрипеченочные протоки, как правило, описываются, только если они расширены. В этом случае делается запись: "определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков до ... мм. во всех отделах печени", а если расширены только в какой-то одной доле, то это указывается в протоколе. В заключение выносится фраза: "Расширение внутрипеченочных желчных протоков". При наличии газа в желчных протоках обычно пишется фраза: "во внутрипеченочных желчных протоках определяется газ" а в заключение выносится слово "аэробилия".
ПРОДОЛЖЕНИЕ СКОРО БУДЕТ!