Основными факторами, определяющими прогноз при раке молочной железы, являются:
1) распространенность заболевания к моменту его обнаружения;
2) размер опухоли;
3) характеристики опухолевых клеток, определяемые под микроскопом;
4) генетические характеристики опухолевых клеток.
Благодаря успехам в ранней диагностике и лечении, выживаемость при раке молочной железы значительно улучшилась. В период с 2011 по 2020 годы уровень смертности от рака молочной железы снижался примерно на 1,3% каждый год. Прогноз для большинства пациенток с данным заболеванием в целом благоприятный.
Распространенность заболевания
Признаками распространения (метастазирования) опухоли могут быть такие неспецифические симптомы как повышенная усталость и необъяснимая потеря массы тела. Другие симптомы зависят от локализации метастатических очагов:
• костные метастазы проявляются болью и переломами костей;
• метастазы в мозг могут провоцировать головную боль, судороги или головокружение;
• метастазы в легких могут вызывать кашель и одышку;
• метастазы в печени, при достижении определенных размеров, приводят к пожелтению кожи, боли в правом подреберье и увеличению объема живота.
При выявлении опухоли обязательно устанавливается стадия заболевания, которая отражает распространенность заболевания. Стадии варьируют от 0 до IV. Чем выше стадия, тем более опасно заболевание и хуже прогноз.
Инвазивный и неинвазивный (in situ) рак
Неинвазивный рак молочной железы стадии 0 – это начальная стадия развития злокачественной опухоли, когда опухолевые клетки ещё не проникли в глубокие подлежащие тканевые структуры, где расположены кровеносные и лимфатические сосуды. Вероятность метастазирования рака на нулевой стадии крайне низкая, поэтому прогноз у всегда благоприятный. Лечение начинается с операции. Если неинвазивный рак не лечить, со временем опухолевые клетки проникают к кровеносным и лимфатическим сосудам, то есть процесс становится инвазивным, что ухудшает прогноз, поскольку повышается вероятность метастазирования.
Существует два типа инвазивного рака молочной железы: протоковый и дольковый.
• Инвазивная или инфильтрирующая протоковая карцинома составляет около 80% инвазивных случаев рака молочной железы. Данный тип злокачественной опухоли развивается из клеток, выстилающих протоки молочной железы, по которым течет молоко во время лактации.
• Инвазивная дольковая карцинома составляет около 10% инвазивных видов рака молочной железы. Данная опухоль развивается из железистых долек, в которых вырабатывается грудное молоко. Дольковый рак молочной железы сложнее диагностируется, также он является менее чувствительным к химиотерапии, в сравнении с протоковым раком.
Размер опухоли
Размер опухоли играет большую роль в определении прогноза при раке молочной железы. Как правило, чем больше исходная опухоль, тем выше стадия рака и тем хуже прогноз.
• Опухоли размером менее 2 см соответствуют классификации T1.
• Опухоли размером от 2 см до 5 см соответствует классификации T2.
• Опухоли размером более 5 см соответствует классификации T3.
• При прорастании опухоли кожи, либо при распространении её на подлежащие ткани грудной стенки за пределами молочной железы, распространенность соответствует T4.
Степень злокачественности рака (G)
Степень злокачественности рака определяет врач-патоморфолог, исследуя под микроскопом материал, полученный при биопсии или операции. Степень злокачественности — это способ измерить, насколько «аномальными» выглядят клетки в образце опухоли.
Чем более «нормальными» выглядят клетки, тем ниже степень злокачественности и тем лучше прогноз. Опухоли более высокой степени злокачественности имеют худший прогноз. Степень злокачественности может дать представление о том, как быстро будет прогрессировать заболевание и насколько вероятно его метастазирование, также она влияет на лечебную тактику.
Существует три степени злокачественности G:
• G1: также называется высокодифференцированным раком. Опухолевые клетки при 1 степени злокачественности выглядят относительно нормально. Опухоль низкой степени злокачественности характеризуется медленным ростом, более поздним метастазированием и имеет лучший прогноз;
• G2 - рак средней степени - промежуточный вариант злокачественности;
• G3 – высокозлокачественные опухоли, также именуюся низкодифференцированным. Рак G3 более быстро прогрессирует, рано метастазирует и характеризуется более плохим прогнозом.
Ki67
Ki67 - это показатель, отражающий интенсивность деления опухолевых клеток. Измеряется в процентах от 1 до 100. Ki67 определяет врач-патоморфолог при исследовании образца опухоли под микроскопом. К примеру, показатель Ki67 равный 10% означает, что 10% опухолевых клеток находятся в состоянии деления, то есть опухоль относительно не агрессивная. А вот показатель Ki67 - 80% отражает высокую интенсивность клеточного деления в опухоли - такая опухоль является более агрессивной, что неблагоприятно отражается на прогнозе.
Рецепторы гормонов
Гормональные рецепторы, а именно, рецепторы эстрогена и прогестерона, расположены на наружных мембранах клеток рака молочной железы. Данные гормональные рецепторы посылают сигналы опухолевым клеткам, стимулирующие клеточное деление. Опухоли, на поверхности клеток которых содержится большое количество гормональных рецепторов, обычно более медленно прогрессируют и хорошо поддаются гормонотерапии - лечению, блокирующему гормональные сигналы.
Злокачественная опухоль, не содержащая гормональные рецепторы, называется гормоннегативной – она ассоциирована с худшим прогнозом, поскольку не реагирует на гормональную терапию. Гормоннегативные опухоли характеризуются обычно более агрессивным ростом и более ранними рецидивами, в сравнении с гормонзависимыми опухолями. Гормонзависимый рак также может рецидивировать, но обычно это происходит через много лет после лечения.
Статус HER2
Еще одним прогностически важным биомаркером рака молочной железы является рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2). HER2 — это белок, стимулирующий деление опухолевых клеток, который вырабатывается некоторыми видами рака молочной железы.
HER2-положительный рак молочной железы прогрессирует быстрее, то есть является более агрессивным, но существуют методы лечения, специально предназначенные для HER2-положительного рака молочной железы (анти HER2 таргетная терапия), что позволяет улучшить прогноз пациентам данной категории.
Показатели выживаемости по стадиям
При определении стадии заболевания учитываются точные размеры опухоли, а также её распространение в лимфатические узлы и другие органы.
Опухолевый процесс может быть локальным, местнораспространенным и метастатическим.
Локальный рак молочной железы расположен в пределах молочной железы. Местнораспространенный рак молочной железы распространяется на ближайшие к опухоли лимфатические узлы (подмышечный, подключичные, надключичные). Метастатический рак характеризуется распространением на другие органы, такие как легкие, кости, печень, головной мозг и др.
- 5-летняя выживаемость при локальном раке молочной железы составляет около 99%;
- 5-летняя выживаемость при местнораспространенном раке молочной железы составляет около 86%;
- 5-летняя выживаемость при метастатическом раке молочной железы составляет около 30%.
Резюме: прогноз при раке молочной железы определяется множеством составляющих, на большинство из которых пациент не в силах оказать какое-либо влияние, так как никто не может повлиять на степень злокачественности и молекулярные характеристики опухоли. Тем не менее, важнейшей составляющей прогноза является стадия заболевания, на которую пациент имеет шанс повлиять. Обращение за медицинской помощью при первых признаках опухоли повышает шанс на более раннюю стадию, в то время как длительное игнорирование заболевания значительно повышает шанс метастазирования.
