Пациентка 83 года. История болезни берет свое начало в далеком 1991 году, когда в левой груди пациентка самостоятельно обнаружила небольшое уплотнение. По данным обследований была диагностирована небольшая опухоль размером менее 2 см. Биопсия подтвердила злокачественный характер опухоли. При обследовании признаков метастазирования выявлено не было.
На первом этапе была выполнена радикальная резекция левой молочной железы с полноценной лимфодиссекцией. При гистологическом исследовании удаленного операционного препарата выяснилось, что из всех удаленных лимфоузлов в двух были метастазы рака. После операции было проведено 4 курса химиотерапии (в то время химиотерапия проводилась не так как сейчас, сегодня назначили бы 16 курсов). После окончания химиотерапии провели курс лучевой терапии.
Гормонотерапия после операции не назначалась, возможно, в 1991 году после радикального лечения рака молочной железы второй стадии профилактическая гормонотерапия не входила в стандарты лечения. С другой стороны, всю информацию о проведенном лечении я записывал со слов пациентки, никакой медицинской документации с тех пор у неё не сохранилось.
После лечения какое-то количество лет пациентка наблюдалась, а потом надолго забыла о своем заболевании.
И вот, спустя более чем 30 лет после операции, появились жалобы на плотное образование под кожей верхне-наружного квадранта оперированной молочной железы как раз в проекции послеоперационного рубца.
Примерно через 5 месяцев после обнаружения подозрительной находки, когда стало очевидным увеличение размеров уплотнения, пациентка пришла ко мне на прием.
При УЗИ картина была следующей:
Сомнений в злокачественной природе уплотнения оставалось очень мало, прямо на первичном приеме под местной анестезией я выполнил кор-биопсию, получив несколько столбиков ткани из новообразования.
Гистологическое заключение пришло весьма неоднозначное:
По данным гистологического исследования пришло подозрение на рак. Для уточнения диагноза была сделана ИГХ (иммуногистохимическое исследование), которое окончательно развеяло все сомнения:
Диагностирован рак молочной железы в послеоперационном рубце. Опухоль оказалась неагрессивной: низкая степень злокачественности (G1), выраженно гормонзависимой (рецепторы к эстрогенам выявлены на поверхности 100% опухолевых клеток), индекс пролиферативной активности Ki67 оказался равен всего 6% - это значит, что при исследовании под микроскопом только 6% опухолевых клеток находятся в состоянии деления. То есть опухоль оказалась весьма и весьма медленно прогрессирующей. Это давало надежду на то, что отдаленных метастазов мы не найдём.
Так и случилось:
По данным комплексного обследования каких-либо признаков регионарного или отдаленного метастазирования выявлено не было:
Тактика лечения следующая: после предоперационной подготовки планируется хирургическое лечение в объеме мастэктомии слева. После операции, если при повторном иммуногистохимическом исследовании подтвердится гормонзависимый тип опухоли, будет назначена гормонотерапия в течение 5 лет. Химиотерапия в такой ситуации не назначается.
Размышления на тему: рецидивная опухоль действительно могла иметь происхождение от одной клетки, неудаленной в 1991 году, которая умудрилась выжить после 4 курсов химиотерапии и облучения. В пользу этой версии говорит расположение рецидивной опухоли прямо в старой рубцовой ткани, а также неагрессивный характер рецидивной опухоли - подобная опухоль действительно могла расти в течение десятилетий. Кроме того, не исключено, что "недобитая и полуживая" опухолевая клетка долгие годы могла находиться в спящем режиме.
Подсчитано, что среднее время удвоения опухолевой массы составляет порядка 90-140 дней (M. Schwartz, 1961). В зависимости от агрессивности опухоли, время её удвоения варьирует от менее чем 30 суток до более чем 200 суток. Для достижения опухолью размера в 1 см должно пройти около 30 удвоений объема опухолевой массы. Исходя из скорости удвоения опухолевой массы можно сделать вывод: от появления первой опухолевой клетки до появления первых жалоб пациента и момента диагностики злокачественной опухоли проходят годы, порой даже более 10 лет. В зависимости от агрессивности опухоли время от её зарождения до клинических проявлений колеблется от 1,5 лет до более 18 лет.
С другой стороны, не исключено, что в данном клиническом случае мы имеем дело не с рецидивом, а с вновь возникшей опухолью, ведь риск повторного рака молочной железы у пациентов, перенесших в прошлом лечение по поводу этого заболевания, повышается. В любом случае, лечебная тактика от этого не меняется.
Также, Вам может быть интересно:
