загадочные буквы – ЗПТ. А ещё ХПН и ХБП, АВФ и КПВ и множество других...
В медицине достаточно много аббревиатур и сокращений, а ещё сленга. Новичкам и впору свой словарик составлять и регулярно в него заглядывать. "Искусственная почка" – не исключение.
Это отделение предназначается для проведения ЗПТ.
Заместительная почечная терапия
ЗПТ – заместительная почечная терапия. Требуется пациентам с ХБП – хронической болезнью почек. Когда я начинала работать, использовали термин ХПН: хроническая почечная недостаточность (классификация по Тарееву). ХПН разделяли на три стадии: I, II и III.
В начале 21 века появилась концепция ХБП – хронической болезни почек. ХБП стала подразделяться уже на пять стадий.
И та и другая классификации строятся на оценке уровня СКФ – скорости клубочковой фильтрации. Если совсем примитивно – насколько ещё сохранна функция почек. И не пора ли на ЗПТ. А пора эта наступает, когда ХБП переходит в стадию С5, то есть СКФ становится ниже 15 мл/мин.
ЗПТ бывает трёх видов: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Решение о необходимости ЗПТ принимает консилиум врачей.
Почки умирают молча
К ЗПТ приходят разными путями. Идеальный вариант, когда ХБП выявляется на ранних стадиях, пациента ставят на учёт и всеми способами, средствами и силами продляют додиализную стадию. Хорошо бы с десяток-другой лет. А за полгода-год до предполагаемого ввода в гемодиализ формируют АВФ – артерио-венозную фистулу. (Про АВФ и катетеры я расскажу в следующей статье). Или имплантируют катетер Тенкхоффа, если пациенту планируется перитонеальный диализ. Он, кстати, предпочтителен, когда ожидается трансплантация.
Это идеальный сценарий. На деле же...
На деле почки умирают молча. Чаще всего пациента ничего не беспокоит. Или беспокоит, но с почками он эти симптомы не связывает: усталость, быстрая утомляемость, кожный зуд, тошнота. Не специфично и в понимании людей, далёких от медицины, с почками никак не связано.
Заканчивается эта история зачастую в реанимации. В анализах креатинин больше тысячи (норма 70-150 ммоль/л), мочевина 30, 50, 70, видела даже 100, при норме 2-8 ммоль/л и, самое опасное и страшное, высокий калий. Норма калия 3,5 -5. Максимальные цифры, которые мне довелось наблюдать – 10 ммоль/л. Пациент, как ни странно, выжил. Но это невероятное исключение из жёстких правил.
Привозят пациента с такими размытыми жалобами далеко не всегда сразу в стационар, где есть нефрология с диализом. А его именно привозят, ходить-то чаще всего он уже не в состоянии. Хотя был на моей памяти пациент, который с мочевиной 60 и креатинином 3500 приехал к нам на плановую госпитализацию по направлению из поликлиники сам. За рулём. Не надо так. Серьёзно.
Так вот. Неясного пациента сначала везут в инфекционку: тошнит ведь и рвёт, хоть в норме и температура,и стул. Но везут. Там, естественно, ничего своего не находят.
Дальше может быть и торакальное отделение – одышка, гидроторакс. И кардиология – аритмия, высоченное давление. И урология – задержка мочи, а по факту её отсутствие, причём довольно давно. Много чего может быть. Под занавес частенько привозят в хирургию с диагнозом "острый живот". В приёмнике берут, наконец-то, биохимию, а там...
Потом реанимация, катетер в центральную вену, острый диализ и все "прелести", ему сопутствующие. Хорошего и впрямь мало.
После 1-2 гемодиализов в реанимации переводят в отделение, для ввода в программный, пожизненный гемодиализ.
Как видите, при таком развитии событий выбора у пациента особо нет. Есть необходимость спасти ему жизнь.
Дальше несколько вариантов.
Вариант первый. У пациента всё ок с сосудами, фистула формируется легко и без проблем, и через недельку-другую её можно аккуратненько подкалывать. Это, конечно, неидеальный сценарий, так как фистуле нужно 1,5-2 месяца, чтобы созреть. Но как говорилось выше, выбора особо уже нет, что имеем, то имеем.
Вариант второй. У пациента с сосудами всё не ок, совсем не ок. Пытаются сформировать фистулу. Ничего не получается. Пытаются ещё раз и ещё. Результат тот же – отсутствие результата. И тогда выхода два: сосудистый протез или постоянный катетер центральной вены (по-другому – перманентный туннельный манжеточный катетер). И хорошо, если удастся установить их с первой попытки. Попыток может быть, к сожалению, много.
Почему так, спросите вы? Почему нельзя легко и быстро? Почему долго, дорого и больно?
Есть много заболеваний, приходящих к развитию ХБП. Конечно, заболевания непосредственно почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, различные аномалии развития почки, врождённые наследственные заболевания, поликистоз и прочие. Помимо болезней непосредственно почек, есть и другие причины – заболевания других органов и систем. Почки страдают при гипертонической болезни, сахарном диабете, множестве аутоиммунных заболеваний (ревматоидный полиартрит, псориаз). А есть ещё лекарственное поражение почек, так называемые "аспириновая" нефропатия, НПВС-ассоциированная нефропатия. Когда говорят о вреде бесконтрольно принимаемых препаратов, мало кто думает, что это может его коснуться. Зря. У нас был пациент, попавший на программный гемодиализ после года регулярного ежедневного приёма кеторола. Так-то.
Большинство всех хронических заболеваний сопровождается атеросклерозом сосудов. А при сахарном диабете сосуды страдают напрямую, вследствие этого заболевания. Так вот, на здоровых сосудах, не поражённых атеросклерозом или диабетической ангиопатией, оперировать несравненно легче. Только откуда же взяться здоровым сосудам у человека, диагноз которого состоит из десятка болезней?
Диабетическая ангиопатия
Небольшая справка.
Диабетическая ангиопатия – сосудистое поражение, встречающееся у страдающих сахарным диабетом. При диабете происходит постепенное накопление холестерина и кальция в стенках артерий, что приводит к их непроходимости и нарушению кровоснабжения тканей.
Атеросклероз
Атеросклероз – процесс отложения холестерина в стенке сосудов и формирование атеросклеротических бляшек, которые вызывают сужение артерии.
Такой вот длинный и тернистый путь у диализного пациента. И это только начало. О том, что происходит дальше, расскажу в следующих статьях.
