Предлагаю ознакомится с трудом классика хирургии- Владимир Андреевич Оппель. Он поднимает серьёзные философские вопросы – наука или исскуство хирургия? Почему хирург экспериментирует ежедневно и имеет ли он на это право? По иронии судьбы, с упоминаемой в статье офтальмологией, В.А. Оппель близко столкнется через 3-4 года, в 1930-1931, когда ему выполнят энуклеацию глаза по поводу онкологического заболевания гайморовой пазухи.
Наука ли хирургия?
Проф. В.А.Оппель. (Ленинград)
Журнал современной хирургии, 1927 том 2 выпуск 3
Мы так привыкли к положению о том, что хирургия - наука, что, может быть, напрасно не задаем себе почаще вопроса: да наука ли хирургия? Может быть, мы переоцениваем значение своего лечебного ремесла или своего лечебного искусства? Может быть, поднимаясь от степени ремесла до степени искусства, считаем наукой свое искусство потому, что границы между искусством и наукой стираются, исчезают, не поддаются точному определению. «Границы между наукой и искусством очень сглажены», говорит проф. С.С. Головин.
Если вопрос: наука ли хирургия? Имеет часто академический интерес, ибо от решения этого вопроса в ту или иную сторону ничего существенно не изменится и измениться не может, тем не менее, интерес вопроса остается. Если хирургия не наука, то можно помириться и на том, чтобы признать ее искусством, даже ремеслом.
Практическая польза от такого искусства, от такого ремесла остается в том размере, в котором она существует в настоящий момент. Ничего оскорбительного для хирургии ни в признании ее искусством, ни в признании ее только ремеслом, конечно, нет. Но справедливо ли такое признание, с отвлеченной точки зрения,- это другое дело. Следовательно, возникает чисто академический вопрос, который разрешается различно.
Такой авторитетный человек, как проф. С.С. Головин, решает, как известно, вопрос таким образом: «хирургия, как таковая в чистом виде, все же остается искусством, служащим лишь временным требованиям человечества». Проф. Головин следующим образом аргументирует свой вывод: «для всех очевидна та огромная научная работа, которую ведет хирургия. Но, изучая тот или другой теоретический вопрос, хирург должен заимствовать методы исследования и приемы мышления из различных отраслей знания, должен как бы превратиться в химика, биолога, физиолога, патологоанатома и т.д. Интересно, что проф. Головин сравнивает всю хирургию с офтальмологией и приходит к такому заключению: «кроме хирургического отделения в офтальмологии есть и самостоятельное ядро науки: интимная жизнь глаза, процессы зрения физического и психологического, эволюция этих процессов в мире существ и т.д. и т.п. - все это составляет ее научное содержание, довлеющее само по себе». На речь проф. Головина уже отозвался проф. В. И. Разумовский. Позволю отозваться и я.
Офтальмология все-таки сравнительно недавно отделилась от хирургии, офтальмология может считаться отпрыском хирургии. И потому конечно, и удивительно, что отпрыск стал наукой, когда основа была и остается искусством. Тут чувствуется какая-то неясность. Проф. Головин утверждает, что научное ядро офтальмология заключается в «интимной жизни глаза». Отрицать невозможно, как невозможно отрицать, «что интимная жизнь глаза» представляет собой невозможную глазу физиологию. Насколько понимаю, процессы зрения физиологического и психологического могут быть отнесены также к физиологии, а «эволюция этих процессов в мире существ»- к сравнительной анатомии.
Методы исследования всех перечисленных отделов офтальмологии как будто тоже заимствованы и их физики, и из физиологии и из анатомии и т.д. методы мышления, которые заимствованы хирургией из других, по мнению проф. Головина, наук, таким же образом заимствованы и офтальмологией. Как будто существенной разницы между хирургией и офтальмологией не имеется, за исключением одного обстоятельства, что хирургия, как родоначальница ряда наук, или если угодно, ряда искусств, несмотря на отделение от нее специальностей, все-таки имеет более широкое поле наблюдения и изучения.
Я лично к офтальмологии отношусь с большим уважением по той простой причине, что она представляет собой, насколько понимаем наиболее точную из практических медицинских наук дисциплину. Может быть, у хирургии, изучающей огромное количество вопросов, нет такой точности знаний, как в офтальмологии, именно по причине обилия подлежащих ведению хирургии вопросов. Но если офтальмология – наука, то и хирургия – наука; если хирургия - искусство, то и офтальмология – искусство. Одно связано с другим, казалось, неразрывно.
В последующем я буду стоять на точке зрения проф. В.И. Разумовского и утверждать, что хирургия именно наука, а среди медицинских наук - наука из наук, родоначальница наук.
В конце концов, вопрос о том, наука ли хирургия сводится к вопросу, имеет ли хирургия в своем распоряжении особенный, ей свойственный, метод исследования? Наука характеризуется методом исследования. Как раз у хирургии такой метод исследования есть. Этим методом исследования является операция, этот ценнейший метод исследования хирургия передала офтальмологии и, таким образом, возвела офтальмологию на степень науки, науки самостоятельной, владеющей своим методом исследования - главные операции.
В таком случае возникает другой вопрос: какую же науку представляет собой хирургия? Я не люблю чего-нибудь не договаривать. Я привык говорить прямо то, что думаю, и утверждаю, что хирургия представляет собой экспериментально-лечебную науку. Проф. Разумовский в своем письме выражается так:
Хирургия дала свой метод исследования целому ряду экспериментально-лечебных наук, передала свой метод исследования экспериментальным наукам на животных – физиологии, патологии, фармакологии. Вот почему хирургия есть наука наук медицины, вот почему она является центральной фигурой в развитии медицины, вот почему ее достижения грандиозны в настоящем, вот почему ей обеспечено бесконечное совершенствование.
И в то же самое время, как наука медицинских наук, хирургия особенно трудна и особенно ответственна. Ведь ее эксперименты ставятся только в интересах помощи человеку, в интересах его облегчения и излечения. Потому все остальные теоретические науки - физиология, патология, фармакология с их бесчисленными опытами на животных, при помощи операций, оказываются лишь предпосылками перед более сложными, направленными на пользу больного человека, опытами хирургии.
Может быть, такая резкая постановка вопроса, как признание хирургии лечебно-экспериментальной наукой, встретит возражения, даже негодование. Может быть, раздадутся голоса, что в хирургии нельзя экспериментировать, а нужно лечить! Не следует слишком горячиться. Лучше и целесообразнее присмотреться к хирургии прошлого, хирургии настоящего и затем уже спокойно высказать свое мнение.
Когда, в давно прошедшее время, кто-то из хирургов первый решился произвести вскрытие черепа, он, конечно, экспериментировал, ибо не знал и не мог знать, как производимая им операция отзовется на больном. Если даже такой хирург проделал операцию на трупе или на живом животном, он все-таки никоим образом не мог знать, как эта операция отзовется не только на человеке, но на больном человеке. Так это было в давно прошедшее времена, так это происходит и сегодня. Если кто-нибудь из хирургов придумает свою операцию, если он эту операцию произведет на трупе несколько раз, если он ее проделает несколько раз на животном, если он примет насколько можно во внимание все, могущие встретиться обстоятельства, если он будет убежден, что операция должна дать такой-то полезный эффект, то первая операция- да и не только первая –окажется экспериментом, поставленным в интересах лечения больного. Результата эксперимента хирург будет ждать и ждет с тем напряжением, которое свойственно, прежде всего, хирургам, как ответственным экспериментаторам.
Неисчислимое количество операций, зарегистрированных хирургией, когда-то было произведено впервые, и все они являлись экспериментом на живом больном человеке. Нельзя сказать, чтобы все эксперименты кончались всегда удачей. Даже гениальные нововведения, как антисептика, которая, кстати сказать, в начале своего применения была чистым экспериментом, поставленным гениальным Listerom, кончались всегда частичной неудачей. Но гениальные начиная, кончались иногда полным крахом, но и этот крах проходил через стадию эксперимента, при чем всегда и везде хирургический эксперимент отличался своей утилитарной целью, своим направлением принести пользу человеку.
Не думаю, что утилитарная цель эксперимента лишала его характера метода научного исследования. Мне кажется, что утилитарная цель только затрудняет постановку эксперимента, создает особо строгие требования в отношении его применения, но метод исследования от этого не перестает быть методом исследования, и им остается.
Пока я говорил о тех операциях, которые впервые производилось, перед которыми, может быть, хирурги ночи не спали, перед которыми долго и упорно работали, и на которые решались с тяжелым чувством ответственности перед больными и перед самим собой.
Допустим, первая операция сделана; если она прошла неблагоприятно, если результат не был тем, какой ожидался, то операция обычно хирургом не повторялась; иногда, будучи даже отмеченной в литературе, она забывалась и потом, через некоторый промежуток времени, вновь всплывала. Оказалось, что план был верен, что эксперимент должен был удаться, что он не удался по чисто случайным обстоятельствам. Бывает и так, что первоначально благоприятный эксперимент, затем, так сказать, оборачивается дальнейшими результатами, сравнением результатов. И тут, в каждом шаге вперед, в каждом даже критическом шаге эксперимент стоит перед нами во весь свой рост, но эксперимент опять-таки всегда утилитарный, всегда направленный к помощи больному.
Иду дальше. Представлю себе любую область хирургии. Я опять всюду в основе найду эксперимент. В самом деле: из массы методов радикального пахового грыжесечения применяются, скажем, 5 или 6. Который из них предпочесть? Разве этот вопрос сейчас решен окончательно? Всякий хирург скажет: нет. А как он решается? Только при помощи эксперимента. Имеется, например 1000 операций, произведенных по одному методу, и 1000 операций, сделанных по другому методу.
Правда, для оценки выгодности того или иного метода привлекается, напр. статистика, но статистика оценивает результат применения того или другого метода, то есть результат эксперимента. Наибольшее значение в оценке имеет самый эксперимент, статистика только служит для вынесения итогов эксперимента. Та же самая история повторяется по отношению ко всем, существующим в хирургии спорам и разногласиям, взять ли вопрос о лечении круглой язвы желудка, вопрос о лечении базедовой болезни, вопрос о лечении расширения вен нижних конечностей, вопрос о лечении гидронефрозов и т.д. и т.п.
Но что еще интереснее, - если всмотреться в хирургию, - это то, что каждый хирург, вступающий в свою деятельность, по отношению к лечимым им больным оказывается экспериментаторам и не может им не оказаться. В самом деле, молодому хирургу, прежде всего надо выбрать тот способ операции, который, на первых порах, может ему казаться более целесообразным, более приемлемым. С известным, уже апробированным другими, методом операции, ему, молодому хирургу, приходится экспериментировать, ибо личного опыта он не имеет.
Еще вопрос «удастся» ли операция ему - молодому хирургу? Он знает, что эта операция удалась ста, двумстам и более хирургам, но он не знает, удастся ли она ему. Следовательно, беря в руки нож для производства всем известной, признанной операции, молодой хирург по отношению к определенному больному экспериментирует и экспериментом пробует свои силы.
И разве мы не знаем хирургов, которым в молодые годы почему-то не удалась такая-то операция и потом, на протяжении иногда всей своей жизни, они этой операции избегают. Первый эксперимент кончился неудачно; хирург не желает повторять неудачный эксперимент, ибо заветное и постоянное его стремление - получить удачу.
Может быть то, о чем я веду речь, не принято говорить. Но я знал и знаю многих хирургов, сам многое переживал и, кажется, имею право говорить то, что видел, то, что слышал и то, что переживал.
Итак, хирург начинает свою жизнь с эксперимента на больном человеке и кончает свою жизнь экспериментом на больном человеке. При этом он постоянно направляет эксперимент в сторону интересов больного, и иногда – в этом нельзя не сознаться - просчитывается. Просчет в постановке хирургического эксперимента дорого иногда обходится человеку. А без просчетов жить, к сожалению, тоже нельзя. Хирург тем крупнее, тем больше, тем величественнее, чем у него просчетов меньше, чем удачнее текут его лечебные эксперименты, если даже эти эксперименты совершенно новы, если даже они, как говорится сенсационны.
Правда, что санации иной раз оказываются минутными, и тухнут, как тухнут во мгле искры из трубы паровоза, но операция, как эксперимент, операция, как метод исследования, операция как метод накопления знаний, исход операции, как результат лечебного эксперимента, до такой степени своеобразны, характерны только для хирургии, что дают ей полной право занять почетное положение среди наук вообще, первенствующее место среди медицинских наук.
Трудно спорить о том, исчезнет ли хирургия, или не исчезнет. Думаю, что она не может исчезнуть по той простой причине, что в руках ее такой силы метод опыта и лечения – операция, в которой пока в отношении больного ряда заболеваний никакой другой способ конкурировать не может. Мы видим, что поле применения операции до сих пор только расширяется, причем качество операций и цели их производства все более разнообразится. По правде сказать, я не вижу границ, где бы хирургия остановилась!
